卵巢交界性肿瘤合并不孕症自然周期IVF－ET妊娠两例报道并文献复习

第四军医大学唐都医院 （西安710038） 李 怡 吴 涛 刘 芳 肖西峰 黄琴利 王晓红

2010年3～10月，我院对两例卵巢交界性肿瘤合并不孕症患者行自然周期体外受精－胚胎移植（IVF－ET），均获成功，现报道如下，并结合文献对未育卵巢交界性肿瘤患者保留生育功能进行探讨。

病例报告

例1 32岁。2006年因盆腔包块行剖腹探查提示右侧卵巢交界性肿瘤，腹壁见转移结节，行右侧附件切除＋大网膜切除＋腹壁病灶清除术。术后给予PVB方案化疗3次。于2010年3月因“右侧卵巢交界性肿瘤术后，原发不孕”来院就诊。患者初潮年龄13岁，既往月经周期为26d。子宫输卵管造影提示右侧输卵管缺如，左侧输卵管梗阻。月经周期第2天性激素检测：FSH 11．62miu／ml，LH 5．47miu／ml，PRL 18．63ng／ml，E232．14pg／ml，T 0．68ng／ml，CA125 9．24ng／ml，CEA2．16 ng／ml，AFP1．28U／ml。B超监测：右侧卵巢切除，左侧卵巢见卵泡1～3个，其余检查未见明显异常。在月经第3天B超检查左侧卵巢可见2个窦状卵泡，即确定应用自然周期IVF－ET，月经周期第8天B超见左侧卵巢卵泡发育至1．7cm，血清LH 12．97miu／ml，E2368．14pg／ml，P 0．78ng／ml。内膜厚度1．0cm，形态B型。即肌注HCG1万单位，肌注HCG后26h行阴道超声引导下取卵术，获得一枚成熟卵母细胞，行卵胞浆内单精子注射（ICSI）受精成功，取卵后第4天，胚胎为8细胞I级，行胚胎移植。取卵日起常规给予黄体支持。胚胎移植术后第15天尿检HCG阳性，血清HCG 986mlU／m1。胚胎移植后30天超声检测宫腔内可探及一个孕囊，内见胎芽及原始心管搏动，确诊为临床妊娠。患者孕期顺利，于孕38＋4剖宫产一活女婴，体重3480g，新生儿评分10分，外观发育及染色体检查未见明显异常，随访6月未见明显异常。术中剖视对侧卵巢，未见复发病灶。

例2 34岁。2002年因腹痛剖腹探查发现右侧卵巢菜花样赘生物，行右侧附件切除术，术后病理：卵巢交界性肿瘤。2年后因左侧卵巢复发交界性肿瘤，行左侧卵巢肿瘤剥除术，保留患者生育功能。术后曾行PVB方案化疗1次。术后8年未避孕，未怀孕。于2010年10月来院就诊。患者初潮年龄13岁，既往月经周期为25～28d。子宫输卵管造影提示右侧输卵管缺如，左侧输卵管积水。月经周期第2天性激素检测：FSH14．94miu／ml，LH 5．57miu／ml，PRL 20．73ng／ml，E228．43pg／ml，T 0．58ng／ml，CA125 7．73ng／ml，CEA1．69ng／ml，AFP1．68U／ml。B超监测：右侧卵巢切除，左侧卵巢见卵泡1～2个，左侧输卵管积水。其余检查未见明显异常。在月经第3天B超检查左侧卵巢可见1个窦状卵泡，即确定应用自然周期IVF－ET，月经周期第8天B超见左侧卵巢1个窦状卵泡，卵泡发育至1．0cm，血清 LH13．09miu／ml，E2374．10pg／ml，P 0．65ng／ml。内膜厚度已达0．9cm，形态 B型。即肌注HCG1万单位，肌注HCG后28h行阴道超声引导下取卵术，获得一枚成熟卵母细胞，于取卵当日下午常规体外受精成功，取卵后第4天，胚胎为8细胞I级，行胚胎移植。取卵日起给予常规黄体支持。胚胎移植术后第15天尿检HCG阳性，血清HCG 1016mlU／m1。胚胎移植后30天超声检测宫腔内可探及1个胎囊，可探及胎芽及原始心管搏动，确诊为临床妊娠。孕期经过尚顺利，孕37周因横位，于2012年3月21日剖宫产1女婴，体重为3330g，Apgar评分10分，外观发育正常，染色体检查未见异常。母婴状况良好。术中剩余部分卵巢外观未见明显异常，卵巢取样后病理切片回报未见肿瘤复发。

讨 论

卵巢交界性肿瘤（BOT）又称低恶性潜能肿瘤（LMP），其发生率大约占所有恶性上皮性卵巢肿瘤的10%～15%［1］。交界性肿瘤在组织学上是一种低度潜在恶性肿瘤，预后好［2］。并且交界型上皮瘤的复发肿瘤多数仍为交界型，再次手术切除复发肿瘤，预后仍较好［3］。Camatte等［4］通过比较临床病例认为，34例首次行保守性手术治疗卵巢交界性肿瘤患者，与20例复发后再次行保守性手术治疗的术后复发率比较，差异无显著意义（P＞0．05）。第2例患者第一次手术后2肿瘤复发，性质仍为交界性肿瘤，继续给予保留生育功能的保守手术。二次手术后7年随访未见复发征象。两例患者剖宫产术中剖视剩余卵巢组织，均未见明显异常增生。因此对于未孕的BOT患者术后妊娠是安全的。对于未孕的复发型卵巢交界性肿瘤患者，仍可以保留其生育功能，但其后期肿瘤复发情况仍需要进一步观察。

有学者对19项BOT保留生育功能术后的妊娠情况进行了荟萃分析，妊娠率为48%，但均为自然妊娠［5］。已有BOT保留生育功能术后的不孕患者进行辅助生育的报道，但是例数尚少，且多采用促排卵周期（COH－IVF－ET）治疗，目前尚无自然周期IVF－ET成功报道［6］。但是，对于COH－IVF－ET超剂量使用促排卵药物对于激素依赖性肿瘤尤其是卵巢肿瘤的安全性问题，一直是医生和患者顾虑的问题。Mahdavi等［7］发现，使用了促排卵药物的妇女发生卵巢癌的概率为对照组的1．4～2．5倍，其中与交界性卵巢肿瘤的相关性较明显。一项长达15年的随访发现［8］，接受IVF治疗的妇女发生交界性肿瘤的概率是未治疗者的4．4倍。分析认为卵巢交界性肿瘤普遍表达雌激素受体ER，而促排卵过程中大剂量的雌激素的产生可能诱发卵巢交界性肿瘤的发生。因此，目前普遍使用的超排卵周期COH－IVF－ET不适用于BOT术后不孕患者的治疗。NC－IVFET特点在月经周期对患者不使用大量促排卵药物，减少了促排卵药物对卵巢的不良刺激，增加了辅助生殖技术对BOT患者的安全性［9］。两例患者自然周期取卵，体外培养成熟后移植，妊娠成功，且剩余卵巢组织没有发现异常增生组织。因此，对于交界性肿瘤不孕患者尤其是复发型，采用NC－IVF－ET技术是安全的。但是因为目前开展例数尚少，关于BOT患者采用NC－IVF－ET后肿瘤复发情况仍需要进一步总结。

对于未育BOT患者保留其生育功能目前已经形成共识，但是如何采用适当的辅助生育技术帮助BOT患者解决生育问题，目前尚在探索中。目前随着辅助生育技术及药物的不断革新，自然周期妊娠率及种植率已明显提高。对于BOT及BOT复发型术后不孕的患者，NC－IVF－ET治疗将是一种更加安全的选择。

［1］ Uzan C，Dufeu－Lefebvre M，Fauvet R，et al．Management and Prognosis of Clear Cell Borderline Ovarian Tumor［J］．Int J Gynecol Cancer，2012，22：34．

［2］ Uzan C，Kane A，Rey A，et al．Outcomes after conservative treatment of advanced－stage serous borderline tumors of the ovary［J］．Ann Oncol，2010，21（1）：55－60．

［3］ Ha JE，Jeung IC，Lee YS，et al．Clinical analysis of borderline ovarian tumors［J］．Eur J Gynaecol Oncol，2011，32 169－72．

［4］ Camatte S，Morice P，Atallah D，et al．Clinical outcome after 20laparoscopic pure management of borderline ovarian tumors：Results of a series of 34patients［J］．Ann Oncol，2004，15（4）：605－609．

［5］ Alexander S，Clare R，Scan K．Pregnancy rates after conservative treatment for borderline ovarian tumors：a systematic review［J］．Eur J Obstet Gynecol Reproductive Bio，2009，114：237－241．

［6］ Cabenda－Narain NE，Jansen FW，Dieben SW，et al．Conservatively treated borderline ovarian tumours，followed by IVF treatment：a case series［J］．J Obstet Gynaecol，2011，31（4）：327－329．

［7］ Mahdavi A，Pejovie T，Nezhat F，et al．Induction of ovulation and ovarian cancer：a critical review of the literature［J］．Fertil Steril，2006，85（4）：819－826．

［8］ Kristiansson P，Bjor O，Wramsby H．Tumor incidence in Swedish women who gave birth following IVF treatment［J］．Hum Reprod，2007，22（2）：421－426．

［9］ 周 莉，张 波，冯贵雪，等．自然周期体外受精－胚胎移植在辅助生殖技术中的应用［J］．中国优生与遗传杂志，2009，17（12）：103－104．