腹腔镜在妇科手术中的应用分析

杨 静

（大同市第一人民医院妇科，山西大同037000）

随着对腹腔镜下操作技巧的不断娴熟， 腹腔镜手术创伤小， 视眼清晰， 术后恢复快等优点的突显[1]， 腹腔镜在妇科手术领域的开展也随之增多。本文通过对626 例行腹腔镜手术的患者行回顾性分析，探讨腹腔镜在妇科疾病治疗的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1一般资料

病例来源于大同市第一人民医院妇科201101- 201112 行腹腔镜手术治疗妇科疾病的患者626例， 年龄18 ～62 岁， 平均40 岁。其中异位妊娠205例， 卵巢囊肿164 例， 子宫肌瘤198 例， 不孕症31例， 节育环异位10 例， 功能失调性子宫出血18 例。

1.2手术方法

手术器械为奥林巴斯电视腹腔镜系统及配套手术器械。常规术前准备， 脐周及手术视眼皮肤清洁。手术麻醉根据患者情况选定麻醉方式， 一般选用腰麻加硬膜外连续麻醉或全身麻醉。选择脐上缘穿刺形成气腹(腹压为1.60 ～1.73 kPa)， 选择其他辅助穿刺点2 ～3 个。

1.2.1 异位妊娠

根据患者年龄及生育要求选择不同手术方式。①输卵管切除术： 提起输卵管系膜， 用双击电凝从输卵管伞端凝结输卵管系膜， 边凝边剪至输卵管峡部， 切除输卵管。②输卵管切开取胎术： 沿输卵管纵行切开妊娠病灶， 挤出吸净胚胎组织， 压迫止血， 病灶及输卵管系膜给予甲氨蝶呤， 横行间断缝合浆肌层。术中仔细吸净盆腔积血， 防止粘连感染。

1.2.2 子宫手术方式

1) 子宫肌瘤挖除术： 将垂体后叶素注入肌瘤假包膜层及肌瘤基底层， 于肌瘤最大径线处用单级电凝切开肌瘤浆膜层， 用爪钳将肌瘤完整剥除， 遂后缝合瘤腔。

2) 腹腔镜辅助阴式全子宫切除术： 腹腔镜下依次电凝切开子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带及骨盆固有韧带， 打开膀胱反折腹膜， 下推膀胱，其余经阴道处理， 环形切开阴道黏膜层， 分离膀胱子宫间隙及子宫直肠间隙， 处理骶子宫韧带及主动脉， 从阴道取出子宫。

3) 腹腔镜下全子宫切除术： 腹腔镜下依次电凝子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带， 打开膀胱反折腹膜， 下推膀胱， 电凝并切断子宫动脉、骶子宫韧带， 紧贴宫颈环形切开阴道黏膜层， 1 号薇乔线连续缝合前后壁并与骶子宫韧带固定， 2 - 0 薇乔线包埋残端。

4）腹腔镜下子宫次切除术： 腹腔镜下电凝子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带， 打开膀胱反折腹膜， 双级电凝子宫动脉切断， 用旋切器将宫体旋切， 双级电凝凝结残端， 1 号薇乔线间断缝合残端， 包埋腹膜。

1.2.3 卵巢手术

1) 卵巢囊肿剥除术： 用无创钳钳夹囊皮， 切开囊肿剥离面， 分离囊肿与正常卵巢组织， 将囊肿剥除， 电凝止血。

2) 卵巢囊肿切除术： 电凝卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带及卵巢系膜， 切除卵巢囊肿。

1.2.4 不孕症诊治

腹腔镜联合宫腔镜可了解宫腔的形状， 有无畸形， 输卵管开口， 是否有粘连。腹腔镜下探查盆腔情况， 分离盆腔粘连， 可以行美兰通液直观地了解输卵管的走形及有无粘连。

2 结果

626 例腹腔镜手术中， 异位妊娠205 例， 输卵管切除术173 例， 输卵管切开取胎术32 例， 卵巢囊肿164 例， 卵巢囊肿剥除术134 例， 切除附件30 例， 子宫肌瘤剥除术74 例， 子宫全切术5 例， 腹腔镜辅助阴式全子宫切除112 例。手术时间15 ～120 min， 术中出血10 ～300 mL。术后24 h 均可下床活动， 肛门排气86%。术后3 ～5 d 出院。中转开腹2 例， 占0.36%。手术伤口无感染， 术后并发症1 例为阴道残端出血， 再次行腹腔镜下电凝止血， 加固缝合阴道残端。

3 讨论

腹腔镜手术与传统开腹手术比较优势突出， 表现在通过创伤更小的的方式获得腹腔和盆腔更好的暴露， 且近期手术创伤小， 术后恢复快， 远期并发症少[1-3]。术中采用电凝电切， 缝合少， 出血少， 对盆腹腔脏器干扰小， 术后胃肠功能恢复快， 盆腔、腹壁粘连少， 患者痛苦轻， 缩短了住院时间。本研究中626 例患者中均可早期下床活动， 86% 患者24 h 内肛门排气， 而且所有患者均伤口恢复快， 无感染， 不影响美观。

3.1卵巢囊肿手术

对于卵巢囊肿， 最初手术过程中频繁使用电凝易造成卵巢早衰。随着腹腔镜技术的逐渐成熟， 现在越来越少用甚至不用电凝止血， 可在镜下缝合，起到了与开腹同样的效果[2，4]。标本用消毒手套做得垃圾袋装后取出， 可避免囊肿内容物污染盆腹腔。术前根据B 超、内诊、肿瘤标记物等辅助检查， 尽量排除恶性肿瘤， 减少中转开腹机会， 本研究中1例为卵巢交界性肿瘤。

3.2子宫手术

在腹腔镜下可以将盆腹腔情况充分暴露， 避免了开腹损伤大， 阴式手术视眼小， 双侧附件暴露困难的缺点。腹腔镜下剥除肌瘤， 切除子宫， 止血充分， 可边凝边切， 对于盆腹腔粘连严重的患者， 可在直视下锐性分离粘连， 防止开腹时造成的损伤。手术后可在腹腔镜下检查盆腹腔情况， 暴露清楚。

3.3异位妊娠手术

目前， 腹腔镜手术已成为异位妊娠首选治疗方法之一[2]， 腹腔镜手术可以充分暴露盆腹腔， 比开腹手术清晰且更干净而彻底。术后发热、粘连及不孕等的并发症少[5]。

3.4不孕症

腹腔镜的优点是能够直视盆腔器官， 明确病变的部位和性质， 诊断和处理输卵管及腹腔因素造成的不孕， 同时可以经镜下输卵管通液了解输卵管通畅情况。此外， 还可以镜下进行一些治疗性手术， 一次完成诊断和治疗之目的。

手术本身是一把双刃剑， 腹腔镜手术做到了以最小的创伤， 达到最佳的治疗效果。而腹腔镜手术是一种器械依赖性手术， 它的操作不同于传统的手术操作。要做到微创， 一定要有腹腔镜下扎实的基本功， 具有熟练操作器械的能力。同时要根据患者具体情况选择不同的手术方式， 如果为了微创而片面追求使用腹腔镜， 反而使手术变为重创。

综上所述， 腹腔镜具有近期创伤小恢复快， 术后疼痛轻， 远期并发症少等优点， 值得我们在临床上大力推广。

[1]关铮. 微创妇科学[M]. 北京： 人民军医出版社， 2004.

[2]刘彦. 实用妇科腹腔镜手术学[M]. 北京： 科学技术出版社， 1999.

[3]王建丽. 妇科腹腔镜手术303 例分析[J]. 临床和实验医学杂志， 2007， 6(11)： 122 - 123.

[4]王刚， 林铁成. 卵巢肿瘤及其他附件疾病的腹腔镜手术[J]. 实用妇产科杂志， 2002， 18(2)： 78.

[5]沈薇. 腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠的总结[J]. 中国医药指南， 2011， 9(22)： 108 - 109.

[6]沈铿. 子宫颈锥切术[J]. 现代妇产科进展， 2005（14）： 349.

[7]Chen Y， Lu H， Wan X， et al. Factors associated with positive margins in patients with cervical intraepithelial neoplasia grade 3and postconization management [J]. J Gynaecol Obstet， 2009， 107 (2)： 107 - 110.