1例终末期心力衰竭患者的姑息护理体会

张俊红,高丽丽,徐 云,段忠艳

(南京军区南京总医院心脏内科,江苏南京,210002)

姑息护理是指对所患疾病不能根治的、进行性恶化的或生存期较短的患者给予积极的整体护理,以控制疼痛和其他非疼痛症状,并解决重要的心理、社会和精神问题[1]。近年来,终末期心力衰竭患者的姑息护理受到国内外姑息护理专家较为广泛的关注,并成为非恶性疾病姑息护理的重要组成部分[2-6]。本科尝试对1例终末期心力衰竭患者实施姑息护理,效果满意,现将护理体会总结如下。

1 病例介绍

患者,男,76岁,因反复胸闷、气喘10年余、加重1周于2011年 8月21日10:20以“心力衰竭”收治入科。患者既往反复多次在本院住院诊治,近6个月来,心衰症状逐渐加重,常规抗心衰治疗效果差。入科查体:血压 90/60 mmHg,心率136次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,神志清楚,精神、食欲差,口唇发绀,颈静脉充盈,端坐位呼吸,两肺听诊呼吸音粗,可闻及哮鸣音及广泛湿口罗音,双下肢中度水肿。心脏超声示:左心室射血分数(LVEF)=36%。胸片示:心影增大。病程中,患者饮食、睡眠差,少尿,心电监护示心房纤颤,伴频发室早,患者于2011年 9月 4日4∶50心跳呼吸骤停,心电监护示室颤,经电除颤等积极抢救无效,于7∶32分死亡。患者住院期间,本科参照姑息护理原则实施护理,使患者接受了疾病,安详度过了生命的最后阶段。患者家属也对治疗及护理表示了较高的满意度。

2 护理措施

2.1 成立循证护理小组,合理控制生理方面的不适症状

本科成立以护士长为领导的循证护理小组,遵循整体护理理念,运用科学量表如疼痛评估量表、压疮评估量表、心理状况评估量表等[7]前瞻性地评估心力衰竭患者的生理、心理等状况,1次/d,尽早发现护理问题。皮肤的护理:参照蒋琪霞[8]编著的成人压疮预测和预防实践指南,全面动态对患者进行预测及处理[9]。呼吸困难的护理:急性期予高流量吸氧、端坐位休息,遵医嘱使用利尿剂联合安定类或吗啡类药物。疲劳的护理:尽量维持患者有效的睡眠质量。对伴有疼痛的患者,应用WHO止痛剂选择镇痛策略,采用中心静脉置管可减少频繁静脉穿刺的痛苦及血管活性药物对静脉的损伤[10]。患者焦虑和烦躁时,重视心理护理,遵医嘱服用地西泮等药物,以保证充分休息。循证小组在此患者的姑息护理过程中发挥了较大作用,护理质量得到了患者、家属及医生的一致认可[11]。

2.2 心理护理

提供心理支持,建立家庭式关怀模式病房:安排家庭式关怀模式的病房,病房配备必要的家庭生活设施,倡导摆放患者喜爱的事物。家庭式关怀病房为患者营造了舒适的生活环境,又为家属的陪伴和照护提供方便。此外,开展优质护理服务,引用专业护理员,采取家属陪而不护的方针,使患者在得到舒心护理、满足亲情需求的同时,又避免了家属过度劳累,而家属也在照料患者的过程中逐步接受死亡的客观性,有效减轻了家属情绪上的纷乱和悲伤[12]。

强调护理关怀,加强巡视与沟通:本科心理咨询师每天安排30 min看望和指导患者,发现在看望过程中及之后2 h内,患者会表现出较平静的心理状态,呼吸困难及厌食症状会有明显的缓解。由此说明,重视患者的心理护理,尽可能多沟通、鼓励和安慰,可消除其焦虑心理[13]。

2.3 改善睡眠质量

睡眠质量与终末期生活质量密切相关。控制入水量,口渴时可予口腔护理、漱口、咀嚼口香糖等减轻不适症状。根据病情选择合适的治疗时间,利尿剂在早上服用,睡前予阿普唑仑口服,尽可能减少病房内的噪音,夜间给予高半卧位休息,背后垫软枕,予患者舒适体位,尽可能缓解心源性呼吸困难,进而改善患者的夜间睡眠质量。

2.4 维护患者尊严,尊重患者的知情同意权及选择权

在美国,所有ICU卫生保健从业者必须遵从道德义务,尊重患者的自主性,包括患者或其他代理人的限制治疗及减少痛苦的要求[14]。我国也强调支持患者选择医疗方式及死亡方式[15]。采取有创操作前,事先征求患者的同意。本例中,患者拒绝抢救时行气管插管,本科予以遵从。

2.5 合理施行死亡教育

死亡教育是实施姑息护理的先决条件,是提高姑息护理质量的关键环节和重要手段[16]。入院当天,护理评估发现,患者长期处于抑郁状态。第2天即尝试与家属沟通,期望告知家属患者的真实病情及预后,取得了家属的理解和支持。第3天开始,安排取得心理咨询师资质的护士利用每天午休后的30 min时间,向患者讲述终末期心衰的症状和原因以及适时的死亡教育,同时联合家属,给予患者持续的理解和支持。在入院后9 d,患者的心理状况已明显好转。

3 小 结

终末期心力衰竭是各种心脏病的严重阶段,其5年生存率与恶性肿瘤相仿,患者在生命的最后阶段承受着巨大的生理、心理、社会压力和痛苦。终末期心力衰竭患者的护理是心内科临床护理工作探讨的难点问题之一。姑息护理作为一种全新的护理方式,充分体现了人类对生命的尊重[17]。姑息护理在很大程度上满足了心力衰竭患者及家属各方面的要求,有重要的临床意义和社会价值。在本例终末期心力衰竭患者的姑息护理过程中,本科以尽可能改善患者症状和缓解患者痛苦为原则,并将全面护理照护贯穿于心力衰竭患者姑息护理的整个实施过程。本科尝试引入循证护理团队、建立家庭式关怀模式病房、强调护理关怀理念、推行死亡教育、重视心理护理、及时按需解决生理痛苦,取得了较为满意的效果,为临床工作中开展终末期心力衰竭患者的姑息护理提供了一定的借鉴意义。

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