内镜黏膜下挖除术的围手术期护理

孙晓庆

随着胃镜检查的普及，超声内镜的发展，内镜黏膜下挖除术（ESE）治疗消化道早期病变及黏膜下肿瘤（尤其来源于固有肌层）在国内逐渐开展。周平红等[1]将应用ESD器械切除消化道早期病变和黏膜下挖除肿瘤的方法命名为内镜黏膜下挖除术（ESE）。2011￣02—11笔者所在科应用ESE治疗黏膜下肿瘤患者32例，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例。男22例，女10例；年龄30～70岁，平均55.1岁。病变部位：胃底10例，食管16例，胃体（胃食管交界处）6例。所有患者术前行染色内镜及超声内镜检查，确定病变范围和深度，均符合手术指标，术前签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用OlympusXQ260-J电子胃镜，OlympusEUM2000内镜超声系统，UM-2R小探头，OlympusNM-4L-1注射针，止血钛夹，德国爱尔博工作站，热活钳，尖端绝缘刀（IT刀）；钩形刀（HOOK刀），高频电切装置和APC300氩离子凝固器等内镜手术器械。

1.2.2 药物 枸橼酸芬太尼注射液、丙泊酚注射液、山莨菪碱注射液、硫酸阿托品注射液、1∶10000∶1肾上腺素-美蓝-盐水溶液、胃管1根。

1.2.3 ESE操作方法 术前检查：心肺功能，凝血功能，排除服用抗凝剂凝血功能障碍等，明确无手术禁忌证，禁食12 h，禁饮6 h，术前15 min口服利多卡因胶浆（消泡剂），山莨菪碱注射液10 mg肌肉注射，硫酸阿托品0.5 mg肌肉注射，32例患者全部行气管插管下全身静脉麻醉。手术室内予患者留置静脉通道，连接心电监护仪，监测血压、脉搏、呼吸，给患者吸氧。专职麻醉师常规（或静脉）行气管插管全身麻醉，静脉泵入丙泊酚注射液5～7 mg/kg·h，静脉注射枸橼酸芬太尼注射液 0.03～0.05 mg，患者睫毛反射消失，肌肉松弛，开始进镜。方法：①标记用Hook刀或氩气刀（APC）于病灶边缘，进行电凝标记；②黏膜下注射，注射针于病变边缘多点注射1∶10000∶1肾上腺素-美蓝生理盐水溶液，使病变部位隆起；③Hook刀沿病变边缘标记点，环形切开黏膜层，充分暴露病变；④挖除病变，应用Hook刀或IT刀对黏膜下层进行剥离，剥离过程中可反复进行黏膜下注射；术中要及时止血，如发生穿孔要及时钛夹夹闭，要尽量缩短手术时间；⑤创面处理：术中创面出血，应用热火检钳电凝或氩离子凝固止血，食管或胃穿孔应用钛夹夹闭创面；肿瘤切除后，置放钛夹封闭创面，回收组织送病理。

2 护 理

2.1 术前护理 了解患者身体基础状态，有无心肺疾患、高血压糖尿病，药物过敏史，出凝血时间及近期是否使用过抗凝药物等，确认ESE患者适应证。术前患者容易产生紧张和恐惧心理，因此根据患者的心理需要、知识水平和承受能力，对他们进行病情，手术及相关的心理咨询。鼓励安慰患者，必要时可请接受过ESE的患者现身说法，使其增强信心，消除紧张恐惧情绪。与患者进行有效沟通，嘱其术前禁食12 h，禁饮6 h，禁烟2周，量体重，为麻醉用药提供依据。告知患者手术风险，可能出现的并发症，术中术后注意事项以及相应的处理措施，签署知情通知书。手术护士参与术前讨论，熟悉手术方式及操作步骤，备好内镜器械，超声微探头，高频电装置，心电监护仪，术中用药及抢救物品和药品。

2.2 术中配合 ①为患者建立静脉通道；②协助患者左侧卧位取下活动性假牙，两腿弯曲向前胸靠拢，固定好口垫，吸氧及连接心电监护仪；③麻醉师常规用药，待患者不能应答，肢体松软，睫毛反射及吞咽动作消失时，协助医师进镜；④根据患者手术方式及医师操作手法及时准确传递器械，术中仔细体会患者意图，做到医护配合默契。术中密切观察意识、瞳孔、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，配合麻醉师及医师做好急救处理。术毕取下口垫，继续密切观察患者生命体征，待患者完全清醒后方可送至病房，并与病房护士做好交接。

2.3 术后护理

2.3.1 常规护理 ①如患者仍未完全清醒，应保持侧卧位或去枕平卧位，头偏向一侧，防止呛咳与误吸；观察患者有无痛苦表情、烦躁、意识恢复延迟等情况，一旦出现类似症状，应避免对患者的过度刺激，及时汇报医师处理；持续吸氧、心电监护，完全清醒后送至病房；②密切观察病情变化，定时测量血压脉搏，加强巡视，及时询问患者有无不适；术后24 h卧床休息，24 h后适当活动，避免剧烈活动，因剧烈活动可使血痂过早脱落而出血；禁食、水（1～2 d），常规补液；③遵医嘱使用抗生素、止血药及质子泵抑制剂，黏膜保护剂如吉福士凝胶、硫糖铝混悬液，三餐及睡前服用，督促患者按时准确服药，观察药物的疗效和不良反应，并告知患者，解除其顾虑，坚持服药。第3天患者一般情况良好，无出血、穿孔等并发症，可进温良流质食物，少量多餐，忌食牛奶、豆浆、甜食等产气食物。第4天半流质饮食，逐渐过渡到正常饮食，如术中穿孔患者，术后7 d禁食，行胃肠减压，要观察引流量的颜色、性质及量，待肛门排气后方可进食。嘱患者不可用力排便，防止腹压过大造成创面出血或穿孔，便秘者可给予开塞露20 ml纳肛。定时开窗通风，空气消毒机空气消毒1 h/d，为患者提供安全舒适的休息环境，限制探视人员，防止感染，有利疾病恢复。

2.3.2 心理护理 术后的不适及对并发症的害怕，患者往往有紧张焦虑的心理，此时，可对患者采取有针对性的心理护理，同时要求家属配合，使患者有一个良好的家庭支持系统，告知患者放松技术，如看书、听音乐等，消除其紧张情绪，以愉快的心情接受治疗。

2.3.3 并发症的观察和护理 ESE主要的并发症是出血和穿孔，要求护士做好健康宣教，给予患者合理的饮食指导，密切观察病情变化，及时发现并发症，及时处理，以减轻患者痛苦。①出血可发生在术中及术后，术中出血立即用2%去甲肾上腺素生理盐水，对创面进行冲洗，黏膜下注射1∶10000肾上腺素注射液，明确出血点后，护士快速准确传递电止血钳夹住出血的血管，向上略提电凝止血，不可过度牵拉黏膜，或用IT刀电凝止血，钛夹缝合及局部注射硬化剂止血；同时护士应密切观察患者生命体征，如出现血压明显下降，提示出血多，立即报告医师，沉着冷静，配合医师急救；经内镜处理能及时缓解；术后迟发性出血，需护士密切观察，合理饮食指导，过早饮食或饮食不当造成切口继发性出血及愈合延缓，均由护理不当引起，若患者出现呕血、黑便或鲜血便，血红蛋白、血压急剧下降可行急诊内镜检查及内镜下止血[2]；②穿孔一般较小，术中都能及时发现并处理。禁食，胃肠减压，根据医嘱使用抗生素，注意观察胸闷、呼吸困难、腹痛、腹胀、血压下降等情况有无改善，必要时外科手术治疗[3]。

ESE作为微创内镜技术，近年来越来越受到重视，它具有创伤小，住院时间短，疗效佳等优点。但ESE手术复杂，操作精细，可能发生出血、穿孔等并发症。要求护士熟练掌握各种治疗器械的使用方法，头脑清晰，反应迅速，术中及时配合医师处理出血、穿孔等情况。术前做好准备工作，术中与术者默契配合，术后密切观察病情变化，在实践中不断总结经验，优化护理措施，以取得更好护理效果。

[1]姚礼庆，周平红.内镜粘膜下剥离术[M].上海：复旦大学出版社，2009.272-282.

[2]王维红，丁小云，余兴平，等.超声内镜下粘膜切除术治疗消化道肿瘤病变的护理[J].现代实用医学，2008,15（4）：321-322.

[3]刘变英，杨嫦娥，李小会，等.内镜粘膜下切除术在早期胃癌治疗中的应用[J]. 中国消化内镜，2007，1（3）：24-26.