椎管内蛛网膜囊肿手术治疗68例

椎管内蛛网膜囊肿（SAC）是一种起源于蛛网膜或脊神经根鞘的良性病变，是引起疼痛及神经功能障碍的原因之一。本文对2008年1月1日至2011年12月1日手术治疗的68例SAC患者的临床资料进行了分析，并对其诊断及治疗方法等问题进行了一定程度的探讨。

资料与方法

1 一般资料 男26例，女42例，年龄6～66岁，平均38岁，病程2个月至11年。临床表现因囊肿发生的部位不同而异，颈胸段主要表现为神经根痛和肢体痉挛、无力。腰骶段除有神经根痛及肢体痉挛无力的表现外，存在大小便功能障碍。

2 影像学表现 本组患者术前均行MRI检查，病变部位：颈段4例，颈胸段4例，胸段17例，胸腰段9例，腰段9例，腰骶段25例。病变累及范围2～7个椎体。囊肿于T1像呈低信号，T2像呈高信号，其信号强度与脑脊液一致。

3 SAC的类型及术式选择 根据术前MRI的表现以及术中观察到蛛网膜囊肿（AC）所在部位，把SAC分为以下六型［1］：脊髓髓内型、硬脊膜下髓外型、骑跨硬脊膜型、椎管内硬脊膜外型、椎管内外型及椎管内多发型。对于不同类型的SAC采用不同的手术方法。髓内型8例，采用脊髓背侧切开，囊肿开放的方法。硬脊膜下髓外型18例，采用松解粘连蛛网膜，切除囊肿壁的方法。骑跨硬脊膜型3例和椎管内硬脊膜外型35例，采用囊肿颈部结扎或游离肌肉块填塞交通孔，囊壁紧缩缝合法。椎管内外型6例，采用扩大椎间孔切除法。

4 疗效评价 采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评分［2］评估患者术后改善情况口，改善率＝ （术前分数－术后分数）术前分数×100%。评估标准：优：75%～100%；良：50%～75% ；可：25%～50%；差：0%～25% 。

结 果

本组68例患者术后腰部酸痛症状均消失，19例伴有马尾神经刺激症状者于术后2～3周内逐渐恢复，鞍区及神经根分布区的感觉迟钝、下肢无力者于术后2～3个月内逐渐恢复，其中13例囊肿与神经根紧密粘连的神经根袖套囊肿患者术后遗留不同程度神经根分布区感觉麻木，但不影响行走。早期的2例老龄女性患者，术后留有神经根性疼痛，症状缓解不明显，考虑可能与术中神经根损伤有关。本组1例患者发生脑脊液漏和感染。按上述标准：优43例，良12例，可12例，差1例。

讨 论

SAC包括椎管内硬膜外AC，椎管内硬膜下AC，以及一种新型髓内AC，我们所见患者各类型均有涉及，其病理表现和AC一致。椎管内硬膜下AC脊髓背侧和背外侧常见，可多发，前面或前外侧很少见，也可以与硬膜外神经根AC相通。男女发病率相当，临床表现主要取决于囊肿在椎管中的位置，囊肿位于颈段者可引起颈肩背部疼痛及双上肢症状，位于胸段者可引起胸背部疼痛及双下肢无力，而位于腰、骶部者除腰骶部疼痛外还可引起下肢痛。括约肌功能障碍多在后期发生，有些病例可出现排尿、排便障碍，而这种患者术后恢复时间较长。有些病人中间症状在体位发生改变时加重可能是囊肿的体积变化导致的或是邻近神经结构受到牵拉［3］。

椎管内硬膜外AC常和蛛网膜下腔相通。多见于下段和背侧以及腰段背侧通常是在脊髓后部；其常表现为带颈的膜性囊肿，通常位于神经根的进入椎管处。在后中线处或者终丝附着处的少见，很少和椎管内硬膜下AC相通，主要发生于青少年。没有性别差异，临床表现为肢体进行性无力，有些病人有下胸段或腹部的束带样疼痛，由于囊肿好发于背侧，疾病的症状往往比影像学表现重，疼痛和感觉障碍是常见的表现，有些病人的根痛会导致脊柱侧弯。囊肿本身导致的症状有时反而较轻，括约肌障碍较椎管内硬膜下AC少见，椎管内硬膜外AC可长期无症状，而表现为脊柱侧弯后侧突。平片通常可以发现脊柱的畸形，例如骨质的侵蚀，椎管的畸形增大，椎骨扇形边，SAC典型的表现为低密度与脑脊液密度相似边缘光滑而清晰的病灶。包膜不增强，囊肿呈髓外生长病变，囊壁不增强，囊内容信号同脑脊液。鉴别诊断包括囊性肿瘤，室管膜囊肿，皮样囊肿，上皮样囊肿，脂肪瘤等。除结合有关病史如头部外伤史、感染史、出血史外，借助MRI检查，常是鉴别的主要手段，一般在各种参数成像中，原发性AC的信号与脑脊液比是等信号，肿瘤出血或炎症引起的囊肿为高信号。再结合其他特点，如上皮样囊肿可呈分叶状，边界欠清，常把邻近结构包裹而非推移。

治疗上以前普遍认为，SAC的处理方法首先考虑囊肿全切，由于囊肿壁和硬膜表面粘连或者穿过神经根，手术难度较大。对于年轻的病人和病变包括有几个脊髓节段的患者，为了保留后椎弓以稳定脊柱，采用椎板切开，包括半椎板切开或者半椎板切除。椎板切开是指用专用磨钻，往复式骨锯等器械将单侧或两侧椎板和或脊突切开。切除囊肿后利用器械固定，尽量解剖复位，保留脊柱解剖学完整，这样还有个优点就是也不会由于疤痕组织粘连导致第二次手术过于困难。椎板切除术为了增大显露，常常将脊突正中椎板咬除，有时候由于组织粘连不能全切囊肿内壁，这时最好行囊肿腹腔分流术。尤其是有证据表明囊液在不断积聚。术中肉眼可见囊肿近似透明，圆形，椭圆大小不等。还可以随呼吸变化大小。如囊肿阶段较长需切除的话，为保证脊柱稳定性，防止脊柱后期发生后凸或侧弯畸形，可采取钉棒内固定及椎间植骨融合。

［1］ 戚 继，杨 俊，王贵怀．椎管内蛛网膜囊肿的临床特点和手术方法的探讨［J］．中华神经外科杂志，2009，25（6）：526－528．

［2］ Robinson Y，Reinke M，Haschtmann D，et al．Spinal ex－tradural meningeal cyst with spinal stnosis［J］．Spinal Cord，2006，44：457－460．

［3］ 刘 辉．椎管内硬膜外脊膜囊肿的显微外科治疗［J］．中华神经外科杂志，2008，24：728－730．