慢性阻塞性肺病合并肺血栓栓塞症50例临床分析

陕西省榆林市第二医院呼吸科（榆林719000） 董锦华 焦文妤

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）作为肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism，PTE）的一项独立危险因素，极易出现血液高凝状态。但在临床诊断中，因为COPD与PTE的症状没有明显的特异性，给诊断带来困难。为此，我们回顾分析50例COPD合并PTE临床特点，现报告如下。

临床资料

1 研究对象 本组COPD合并PTE患者50例，男31例，女19例，年龄53～84岁。50例均依据中华医学会呼吸病分会制定的慢性阻塞性肺疾病和肺血栓栓塞症的诊断标准［1］。

2 临床表现 全部患者均因上呼吸道感染后出现咳嗽、咳痰加重，呼吸困难加重，其中心悸、发绀15例，发热11例，咯血15例，胸痛13例，晕厥3例，胸腔积液2例；呼吸＞20次／min 32例，心率＞100次／min 27例，肺动脉第二心音亢进18例，肺部湿罗音23例，肢体水肿9例，其中双侧不对称4例。

3 实验室及辅助检查 X线胸片检查23例显示肺周围形态不一的浸润性阴影，显示肺门动脉扩张及肺动脉段膨出18例，肺纹理稀疏、纤细、肺透亮度增加7例，胸腔积液2例；心脏彩色超声检查显示右室扩大、右室运动减弱25例，三尖瓣返流9例，肺动脉增宽16例；螺旋CT肺动脉造影（CTPA）检查50例均可见肺动脉充盈缺损；6例行肺灌注扫描检查，可见肺段分布灌注缺损。心电图检查9例显示S I QⅢTⅢ，右胸导联（Vl～4）T波倒置14例，右束支阻滞16例，窦性心动过速23例；动脉血气分析检查50例均有低氧血症，PaO2＜60mm Hg，43例合并低碳酸血症、PaCO2＜35mmHg，2例合并呼吸衰竭、PaCO2＞50 mmHg；D－二聚体（D－dime）检测：显示D－二聚体＞500 g／L 45例；肌钙蛋白－I（TnI）水平升高17例。栓塞部位：23例右肺动脉主干及各肺叶主动脉血栓，14例左肺动脉主干及各肺叶动脉血栓，11例双侧广泛肺动脉栓塞，2例肺动脉主干血栓。

4 治疗方法 所有患者针对COPD进行一般对症治疗，包括卧床、吸氧及控制感染、解痉平喘、化痰等；针对PTE用基因重组型人组织纤溶酶原激活剂（rt－PA）行溶栓，继以抗凝治疗。抗凝采用低分子肝素、华法林，同时密切监测凝血酶原时间国际标准化比率（INR）。

5 结果及预后 本组病例经及时的溶栓、抗凝及对症治疗后，治愈34例，好转14例，死亡2例。

讨 论

COPD患者多为老年吸烟患者，且多长期卧床，活动受限，影响双下肢静脉的回流，易形成下肢深静脉血栓［2］；COPD患者长期存在低氧血症，继发红细胞增多、血液高凝、血管损伤，易形成血栓；另外，COPD患者易受病原微生物感染，引起发热，乏力等全身炎性反应，使血液的凝固性升高；或者合并心功能不全，使静脉回流障碍，血栓形成。所有这些因素引起血栓脱落后形成栓子，阻塞肺动脉形成肺动脉血栓栓塞症［3］。

COPD患者易出现血液高凝状态，是PTE的一项独立危险因素［4］。急性加重期患者主要症状包括呼吸困难，咳痰增多或者咳脓痰，次要症状包括咳嗽、喘息、咽痛、流涕及发热。PTE的临床体征主要由肺动脉高压引起，包括右心衰竭，肺动脉第二心音亢进和三尖瓣收缩期杂音等［5］。COPD合并PTE的临床表现与无合并PTE时的表现极相似，不具有特异性［5］。都可非特异性地表现为胸膜炎性疼痛、呼吸急促、心动过速、晕厥及发热等。关伟［6］报道，一般情况下，COPD急性加重的患者除呼吸困难加重之外，尚有呼吸系统感染的临床表现，如咳嗽、咳痰增多，或咳脓痰，发热，肺部听诊可闻及罗音，胸部影像学变化等。本组50例患者中，出现心悸、发绀15例，发热11例，咯血15例，胸痛13例，晕厥3例，胸腔积液2例。

Monreal等［7］的研究结果显示，PTE合并COPD患者胸部X线心影增大，肺浸润影，肺血管重新分布异常的比例高于单纯PTE的患者，差异具有统计学意义。COPD患者通常表现为阻塞性通气功能障碍，动脉血气分析的特点是缺氧合并二氧化碳潴留。在急性加重期间，二氧化碳潴留将增加。PE的患者由于栓塞引起的气道痉挛、肺顺应性下降、肺水肿等原因，导致低氧血症和肺泡－动脉血氧分压差P（A－a）O2升高，并由于过度通气，导致发生低碳酸血症和呼吸性碱中毒［6］。因此当COPD患者呼吸困难急性加重，血气分析PaCO2降低5mmHg或者更多，一般治疗不能纠正时，应考虑发生血栓栓塞的可能性。本次研究显示，动脉血气分析检查50例均有低氧血症，PaO2＜60mm Hg，43例合并低碳酸血症、PaCO2＜35mmHg，2例合并呼吸衰竭、PaCO2＞50mmHg。

因此我们认为，在临床上，对于COPD患者出现顽固性右心衰及低PaCO2时，或者以COPD急性加重入院，但未找到急性加重的明确诱因；或者以呼吸困难为主，咳痰并不多，也无脓痰，发热等表现；或者虽经积极的抗生素治疗，但呼吸困难缓解不明显；或者吸入较高浓度的氧气，但PaO2仍低，＜60mmHg，尤其无二氧化碳潴留；或者有低血压或休克等血液动力学改变者；或突发胸痛、咯血、出汗、头晕，即应警惕合并PTE的可能性，有条件尽快行肺动脉增强CT扫描、胸部肺动脉造影或磁共振肺动脉造影等检查进一步明确诊断。

本病的治疗方案比较明确，若没有溶栓或抗凝禁忌证时，可在做好充分准备条件下尽早行试验性溶栓或抗凝治疗，均会收到良好疗效。

［1］ 中华会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病组．慢性阻塞性肺病诊治指南（2007年修订）［J］．中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8－17．

［2］ 李小鹰，樊 瑾，程友琴，等．老年急症内科住院病人静脉血栓栓塞的患病率高但预防治疗率低［J］．中华医学杂志，2009，2：137．

［3］ 郑志鹏，何建罔，程显声，等．230例急性肺动脉血栓栓塞症患者对症治疗，抗凝治疗和溶栓治疗住院转归［J］．中国循环杂志，2006，21：219－221．

［4］ Rizkallab J，Man SF，Sin DD．Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD：a systematic review and meta－analysis［J］．Chest，2009，135（3）：786－93．

［5］ 王晓芳．慢性阻塞性肺病合并肺血栓栓塞症的临床探讨［J］．当代医学，2012，18（12）：83．

［6］ 叶春瑛．慢性阻塞性肺病合并肺血栓栓塞症的临床探讨［J］．中国社区医师．医学专业，2012，14（24）：56．

［7］ 关 伟．慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞症的研究进展［J］．心肺血管病杂志，2012，31（3）：342－344．

［8］ Monreal M，Muioz－Torrero JF，Naraine VS，et al．Pulmonary embolism in patients with chronic obstructive pulmonary disease or congestive heart failure［J］．Am J Med，2006，119：851－858．