原发性肝癌门静脉化疗泵的护理研究进展

李巧梅，许丽丽

(第二军医大学附属东方肝胆外科医院，上海 200438)

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病人数约占全球的55%;年病死率仅次于肺癌，位居恶性肿瘤病死率的第2 位［1-2］。以手术为主的综合治疗已成为原发性肝癌的主要治疗方法。肝动脉联合门静脉的化疗栓塞的肝血管介入治疗是术后预防肿瘤复发、转移及肝癌非手术治疗的主要手段之一［3-4］。随着经门静脉灌注化疗的广泛应用，门静脉化疗泵的护理已成为一个重要课题。现就原发性肝癌门静脉化疗泵的护理进展综述如下。

1 门静脉化疗泵的应用

1.1 适应证 研究表明，肝癌＜3 cm 有38.5%为双重供血，≥3 cm 的肝癌有75.3%为双重供血［5］。肝癌的血管并不与肝动脉直接沟通，而是与瘤体的末梢门静脉和肝窦相通，从肝动脉灌注的药物是经这些吻合支先到门静脉再进入肿瘤组织［6］。肝脏肿瘤切除后，残余的均是微小病灶，以门静脉血供为主，通过门静脉插管化疗不仅提高了驻留肝脏及肿瘤组织的药物浓度，也极大程度地增强了药物对肿瘤的杀伤力，减轻全身不良反应，提高局部疗效［7］。这为经门静脉化疗泵进行灌注化疗提供了理论基础。黎洪浩等［8］认为，肝癌切除术后有下列情况的可置入门静脉化疗泵进行灌注化疗以预防复发:①癌灶＞5 cm，无包膜，多个癌灶及AFP ＞400 μg/L。②AFP 阳性者在术后2 周AFP 下降不明显或下降后又回升。③AFP 阴性者术后出现AFP 升高。童颖等［9］认为，只要肝功能Child A、B 级，又无其他重要脏器功能不全，影像检查发现有门静脉癌栓又不能手术者，门静脉化疗可能有更直接的效果。而术后行预防性化疗的指征应为:①肿瘤＞5 cm，无包膜或包膜不完整。②多发肿瘤。③有门静脉癌栓。④镜检癌周组织内有癌栓形成。⑤术后AFP 不能降至正常或下降后又开始上升。王轩等［10］主张，对具有TACE 指征的中晚期肝癌患者均可考虑应用选择性门静脉化疗栓塞，但对合并有大量腹水、黄疸及出血倾向者不宜应用。凌亚非等［11］认为，经门静脉化疗泵行CTP 是目前公认的一个敏感和特异性高的定位诊断方法之一。

1.2 较传统全身静脉化疗的优点 原发性肝癌化疗以往是通过周围静脉进行，到达肝脏的药物浓度低，维持时间短，全身不良反应大，疗效差，术后复发率高。而经门静脉化疗泵进行门静脉灌注化疗能够缓慢而持续地向肿瘤区域释放高浓度的化疗药物，使癌肿区域化疔药物的浓度高达全身化疗时的4～200 倍［12］。且峰值出现较早，维持时间久，从而提高了化疗效果，延长了生存期，显著减轻了化疗的不良反应，减轻患者的痛苦和经济负担。另外，携带泵者可以入浴和进行一般的体育活动，提高了生活质量。

1.3 置入方式 主要由护理人员协助医师在手术室或导管室按外科手术的要求完成。一种为在肿瘤切除后，循胃网膜右静脉插人导管至门静脉主干，然后固定导管，并将注药壶埋植于距切口2～3 cm 的腹壁皮下［13］。还可用肝圆韧带内的脐静脉探通置管，也可通过肝创面的门静脉断端置［9］。另一种方式为在腹腔镜下置泵。腹腔镜置泵创伤较手术小，邓和军等［14］实施了4 例肝癌的腹腔镜下门静脉置泵化疗。方法为于肚脐上1 cm 处作10 mm 弧形切口，气腹针穿刺注入CO2，建立气腹至腹内压8～12 mmHg，用10 mm Tmcar穿刺置入腹腔镜，仔细探查肝脏病变及腹腔其他脏器情况，确定胃网膜右静脉插管位置后插管置泵，将化疗泵体埋入此切口皮下并固定。均取得较好效果，未发生因腹腔镜的原因造成的不良反应。

1.3 操作方法及注意事项 多数文献报道，一般于术后2～3 周开始经泵行预防性化疗栓塞。首先备齐药物，并备5 mL 注射器2 支，其中1 支抽取生理盐水5 mL，余支抽取25 U/mL 肝素生理盐水5 mL。术者通过触摸确定化疗泵的位置及中央点，安尔碘和乙醇常规消毒该部位的皮肤，将消毒的左手拇指、食指固定化疗泵体，右手持针头垂直刺入泵体的基底部，此时有落空感和针头与金属的触碰感。针头与皮肤成90°。将彻底排气的肝素生理盐水接上，待完全通畅后再注入化疗药。具体药物用量与疗程根据患者的全身状况、肿瘤及肝功能的情况酌情调整。在灌注过程中，护理人员应注意以下几点:①应密切观察患者有无不良反应，要多与患者沟通，消除紧张情绪;②进针深度应适中，不宜过深或过浅;③针头剌入泵体后严禁抽吸，以免回血堵塞泵管;④注药前后用25 U/mL 肝素盐水通泵，若发现导管阻塞则不可注药;⑤每周用25 U/mL 肝素盐水通泵1 次，防止导管阻塞;⑥若患者感觉局部发热、发胀等症状属正常反应，不需处理;⑦化疗药物注射速度不宜太快太猛;如过大过猛，难以掌握好推注的速度和压力，不均衡性产生的冲击力易产生湍流，对血管壁是一种破坏性冲击，超过血管缓冲应激能力会机械性的破坏血管内膜结构，造成血管内膜病理改变，发生药物外渗［15］。

2 并发症的护理

对肝癌患者来说，植入式的化疗泵是一种有效的区域性化疗手段，但这种治疗手段可以导致多种并发症的发生，轻者可以影响化疗效果，重者可以使化疗难以持久进行下去，甚至危及患者生命。王在国等［16］报道，经药泵化疗治疗肝癌78 例，出现并发症30 例，并发症发生率38.5%。覃宁嘉等［17］报道，经药泵化疗治疗肝癌36 例，出现并发症9 例，并发症发生率25.8%。

2.1 药液外漏 主要原因是与操作者化疗泵穿刺技术有关。因操作不当，针头未刺入泵盒内或者反复穿刺化疗泵盒的同一部位，导致其机械强度下降使药液渗漏。预防要点:应培训护士的专业技术，进行相关理论知识的培训并观摩化疗泵埋入的整个过程，使她们熟悉化疗泵的构造、埋置的方法、使用时注意事项及化疗药物的主要毒性反应的防治。穿刺时用专业针头垂直穿刺药泵中心直至药泵底部，如不能确定，可先推注生理盐水观察泵周有无水肿。药物外渗的表现为泵周组织肿胀，疼痛，有波动感，甚至发生皮肤坏死。发生药液外漏时，应尽量抽出外渗的药物，进行局部封闭，使用50%硫酸镁湿热敷，局部皮肤出现红肿热痛，立即静脉注射有效抗生素，必要时穿刺泵盒进行细菌培养加药敏试验。

2.2 导管堵塞 主要原因是未按时抗凝，血凝块堵塞管腔和导管前端空隙。预防要点:要求执行者严格按照程序进行操作，化疗药物必须进行稀释后方可使用。注意安排好注射的时间和顺序，注药的时候应该掌握刺激性由无到有、由弱到强。在注入化疗药物的前后及化疗间隙期定期用肝素盐水(25 U/mL)冲洗化疗泵及导管，如果冲洗不通可以将尿激酶或链激酶注入药囊溶栓，一般可以冲通，如果上述措施处理无效时可以通过化疗泵造影查找原因。

2.3 皮下感染 主要原因是无菌技术操作不严格，使细菌带入了药盒或皮下组织。表现为泵周组织的红肿热痛，严重者出现积脓。预防要点:培养护士的无菌观念，严格执行无菌操作。一旦出现感染应从药盒和外周同时抽血进行培养，同时进行抗生素治疗，并行局部的热敷理疗，促进炎症吸收。若感染控制住，可以继续使用。若控制不住，应将其取出，以防引起导管败血症。

2.4 血管内膜炎 主要原因导管在血管内使得血流动力学发生改变，促进血栓形成，并且化疗药物可以直接刺激肝动脉、门静脉的管壁，引起血管炎症性改变［18-21］。预防要点:要注意给药的浓度，必须将化疗药物按要求稀释，推注时应缓慢或由输液管滴注。经反复化疗的患者在治疗过程中突然出现上腹部剧烈疼痛，即表示可能发生血管内膜炎。可立即推注2%普鲁卡因或2%利多卡因5～10 mL，常可迅速缓解疼痛并完成化疗。据报道，每次化疗前首先推注小剂量尿激酶、地塞米松及普鲁卡因，可以减少血管内膜炎的发生［22］。

2.5 上消化道出血 主要原因为肝癌患者大多伴有肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进及凝血因子合成障碍，易发生出血，化疗药物可通过血管直接渗透到胃肠道黏膜，损伤黏膜组织而诱发出血。化疗期间可预防性使用制酸剂及胃黏膜保护剂，一旦发生出血应停止化疗，应用凝血酶原复合物、纤维蛋白原等止血药物，必要时用三腔管压迫止血。

2.6 肝功能衰竭 化疗前要全面评估患者肝脏储备功能并以此来决定用药种类、剂量和治疗间期。化疗前后予极化液、支链氨基酸、维生素C、思美泰、甘利欣和白蛋白等静脉滴注保护肝功能。

3 小结

原发性肝癌患者经肝门静脉化疗泵行灌注化疗，可以使局部得到高浓度、大剂量药物，是提高肝癌患者化疗疗效，延长生存期的重要手段，护理人员熟练掌握门静脉化疗泵的适应证、操作技术、并发症的护理，细心观察患者的不良反应，做好患者的心理护理，正确及时地做好护理中的各个环节处理，这对安全顺利地完成治疗、减少并发症、提高治疗效果十分重要。

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