奈达铂联合三维适形放疗治疗食管气管沟淋巴结转移的临床疗效

尤传文 温林春

我们从2007年1月至2008年12月，采用奈达铂(奥先达)联合三维适形放疗治疗37例食管癌术后食管气管沟淋巴结(tracheoesophageal groove lymph node，TGLN)转移患者，取得很好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我们从2007年1月至2008年12月收治37例食管癌患者，男性28例，女性9例。年龄48～77岁，中位年龄63岁。原发灶位于胸上段10例，胸中段22例，胸下段5例。病理类型均为鳞形细胞癌。患者均为食管癌术后，根治性切除术中经左胸主动脉弓下吻合5例，主动脉弓上吻合11例，胸顶吻合3例;经右胸、上腹部二切口胸顶吻合17例，经右胸、上腹及左颈部三切口颈部吻合1例，术后均未行放疗或化疗。术后分期采用1997年UICC分期:Ⅰ期2例，Ⅱa期9例，Ⅱb期15例，Ⅲ期11例。全部病例经CT和(或)MRI检查证实，食管气管沟淋巴结转移诊断标准:①淋巴结直径≥5 mm;②同一区域出现3个以上淋巴结;③直径＜5 mm，同时伴声嘶或声带麻痹。肿块位于食管气管沟右侧23例，位于左侧13例，所有病例为单发病灶。主要临床表现为声音嘶哑、呛咳、呼吸困难、咽部不适等，其中声音嘶哑31例，呛咳11例，呼吸困难3例，咽部不适23例。转移淋巴结最大直径≥3 cm者18例，＜3 cm者19例。术后≤5年复发转移者30例，＞5年者7例。

1.2 治疗方法

放疗:采用三维适形放射治疗技术，患者仰卧于CT床上的体部固定板，用体模固定其位置，螺旋CT薄层增强扫描，5 mm层厚连续扫描，从颈部扫描至全纵隔，影像传输至TPS计划系统上进行靶区的勾画及计划设计。根据国际辐射单位和测量委员(ICRU)50号报告中关于照射靶区的规定［3］，由两名以上医师共同勾画，确认大体肿瘤体积(GTV)、临床靶区体积(CTV)和计划靶体积(PTV)。食管气管沟肿大淋巴结定义为GTV，;GTV前后左右各外放0.6 cm，上下外放1 cm，定义为CTV，;CTV再均匀外放5 mm为PTV，处方剂量为60～70 Gy/30～35次/6～7周。危及器官剂量限制:气管受量＜70 Cy，双肺V20≤25%～30%，MLD≤16～18 Cy;脊髓 Dmax≤45 Gy。在3DTPS计划系统上，由医师和物理师共同依据视野观(BEV)来设定放射治疗的适宜机架角、准直器、共面与非共面照射，设3～4野共面适形照射，计算其剂量分布，给出PTV肺和脊髓剂量测定的体积直方图(DVH)，设计出优化的治疗方案，使90%的等剂量线包含全部PTV，以90%等剂量线作为处方剂量，PTV内的最大剂量不超过110%。同步化疗:放疗第1天开始给予奈达铂30 mg/m2，静脉滴注2 h，每周1次，共6周，常规给予5羟色胺受体阻滞剂、胃复安、地塞米松止吐，并水化、碱化。如出现Ⅲ/Ⅳ度白细胞减少，给予粒细胞集落刺激因子(G-CSF)治疗。

1.3 疗效评价

全部患者顺利完成治疗计划，治疗前、后4～8周以及随访时行颈部+胸部增强CT，必要时行胸部MRI检查，按RECIST 1.0标准评价实体瘤近期疗效。奈达铂毒性反应评价按照美国国立癌症研究所的NCI CTC 3.0标准，早期放射毒性反应按美国RTOG放射标准评价。

1.4 统计学分析

应用SPSS 16.0软件包进行统计学处理，近期疗效和毒性反应的比较采用卡方检验或Fisher精确检验法检验，生存率的计算采用Kaplan-Meier方法，Log-rank检验差异的显著性。

2 结果

2.1 随访情况

通过电话或门诊随访，随防至2012年1月1日，随访9～41个月，中位随访时间为31.8个月。随访率100%，随访达1、2、3年者分别有31、19、7例。

2.2 近期疗效

37例患者均于治疗后4周行胸部CT或MRI检查，其中气管食管沟转移淋巴结病灶完全缓解(CR)19例，部分缓解(PR)14例，稳定(SD)3例，进展(PD)1例。有效(CR+PR)33例，有效率89.2%。临床获益率(CR+PR+SD)为97.3%。其中18例直径≥3 cm 者，CR 7例，PR 8例，SD 2例，PD 1例，有效率为83.3%;19例直径＜3 cm 者，CR 12例，PR 6例，SD 1例，PD 0例，有效率94.7%;直径＜3 cm者有效率高于直径≥3 cm者，完全缓解率也明显高于直径≥3 cm者。

2.3 生存情况

37例患者 1、2、3年局部控制率分别为 97.3%、59.5%、21.6%。直径≥3 cm 者1、2、3年局部控制率分别为75.7%、32.4%、5.4%;直径＜3 cm 者的 1、2、3年局部控制率分别为100.0%、79.2%、42.7%。37例患者 1、2、3年生存率分别为83.7%、51.3%、18.9%。直径≥3 cm 者 1、2、3年生存率为72.2%、27.8%、0;直径＜3 cm 者 1、2、3年生存率分别为94.7%、73.7%、36.8%。直径≥3 cm 者 1、2、3年局控率和生存率均低于直径＜3 cm 者(χ2=4.84，P＜0.05;χ2=4.23，P＜0.05)。

2.4 毒性反应

37例均按计划顺利完成放疗。放射不良反应主要为放射性食管炎、放射性气管炎、恶心呕吐、白细胞减少，其中Ⅰ～Ⅱ级放射性食管炎发生率为 40.5%(15/37)，Ⅲ～Ⅳ级为 10.8%(4/37)。放射性气管炎发生率为29.7%(11/37)，均为Ⅰ～Ⅱ级;全组未出现放射性皮炎发痒者，恶心、呕吐发生率为59.5%(22/37)，均为Ⅰ～Ⅱ级，经止吐、保护胃黏膜等治疗后好转;Ⅰ～Ⅱ级白细胞减少发生率为13.5%(5/37)，Ⅲ级白细胞减少1例(2.7%)，经升白细胞治疗后恢复，未发生延迟治疗或减量化疗情况。

2.5 死亡情况

随访3年，全组37例患者存活7例，死亡30例，主要死亡原因为其他部位复发和远处转移。13例死于局部复发并发上消化道大出血，其中11例锁骨上淋巴结复发，7例左侧锁骨上淋巴结复发，4例右侧锁骨上淋巴结复发。9例死于肺转移，3例死于肝转移，2例死于脑转移，3例死于多器官转移。

3 讨论

3.1 食管气管沟淋巴结的解剖结构与临床特征

在全世界范围内，食管癌是癌症导致死亡的第6大死亡原因，我国食管癌的发病人数占全世界的一半以上［1］。一旦发现应尽早手术，但术后复发率高达40%～60%，5年生存率不足10%［2］。即使手术病理检查认为淋巴结无转移，实际上有近17%的患者存在着亚临床淋巴结转移，食管气管沟淋巴结区是食管癌相当常见的淋巴结转移部位。食管气管沟淋巴结转移以右侧多见，食管气管沟淋巴结上自甲状腺水平，下至上纵隔，且与喉返神经并行于食管气管沟内。因此一旦出现淋巴结转移，喉返神经易被侵犯，造成声嘶，严重影响患者的生活质量。Kato等［3］首先报道了食管癌的食管气管沟淋巴结转移相当常见，并提出对食管癌患者而言，食管气管沟处出现结节，即可认为是淋巴结转移;而朱军等［4］认为食管气管沟淋巴结短径≥5 mm作为转移诊断标准的准确性较高，本研究提出食管气管沟淋巴结转移诊断标准:①直径≥5 mm;②同一区域出现3个以上淋巴结;③直径＜5 mm，同时伴声嘶或声带麻痹者。

3.2 食管气管沟淋巴结转移的治疗原则

食管气管沟淋巴结转移的治疗多数文献报道以放射治疗为主，钱普东等［5］提出通过术后照射食管气管沟区能显著降低食管气管沟区的淋巴结复发和转移，临床效果显著。三维适形放疗技术可以精确控制射野及高剂量区与病灶三维形状高度一致，最大限度地减少病灶周围正常组织和器官的受照剂量，在提高靶区剂量进而提高肿瘤局部控制率的同时也减少了并发症的发生［6］。Sato等［7］报道显示，奈达铂加5-Fu联合放疗治疗晚期食管癌26例，有效率为88.5%，1年和3年生存率分别为65.1%和37.2%。Nemoto等［8］报道，奈达铂加5-Fu 联合放疗治疗食管癌患者24例(17例初治，7例复治)，初治者1年生存率和2年生存率分别为59%和39%。

3.3 结果分析与比较

因此，本研究采用奈达铂周疗联合三维适形放疗治疗37例食管癌术后食管气管沟淋巴结转移的患者，疗效较好，总有效率达到89.2%，1、2、3年生存率分别为 83.7%、51.3%、18.9%。本研究结果显示奈达铂联合放疗与顺铂相比较，不仅提高近期疗效，而且进一步改善1、2年生存率。本研究，结果显示＜3 cm者1、2、3年生存率明显高于直径≥3 cm者，与陈剑等［9］报道所一致。在毒性反应方面仍以放射性食管炎和恶心、呕吐为主，其中Ⅲ～Ⅳ级放射性食管炎为10.8%左右，恶心、呕吐发生率为59.5%，全部为Ⅰ～Ⅱ级，与我们前期研究［10］结果相似，本结果显示奈达铂联合三维适形放射治疗在提高局部控制率和改善生存率的同时，毒性反应较轻，尤其是显著降低胃肠道反应。

综上所述，针对食管癌术后食管气管沟淋巴结转移，采用奈达铂联合三维适形放射治疗技术治疗食管气管沟处淋巴结转移是一种安全有效的方法，可以作为食管气管沟淋巴结转移的治疗选择，值得临床推广应用。

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