腹腔镜在女性盆底重建术中的应用

程明宇

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunctional disease，PFD)又称盆底缺陷，主要包括压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)等。压力性尿失禁是指当腹压增大时(如咳嗽、运动等)发生尿液不自主流出的状态。盆腔器官脱垂(POP)包括生殖道脱垂以及膀胱膨出，直肠膨出或直肠疝。生殖道脱垂包括子宫脱垂和阴道前后壁脱垂。我院2009年6月至2012年12月收治32例要求保留子宫完整性的盆底功能障碍性疾病患者，于腹腔镜下行盆底修复手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院收治32例盆底功能障碍性疾病患者，均于腹腔镜下行膀胱颈悬吊术+阴道侧旁修补术和子宫骶骨韧带缩短固定术。选择条件:配偶健在，有性生活要求，排除恶性病变。患者年龄33～49岁［(36±2.6)岁］，产次:0产2例，1产 15例，2产 10例，3产5例，无严重内外科并发症。术前根据盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度法［1］衡量，确定Ⅲ度 17例(合并尿失禁 10例)，Ⅱ度15例(合并尿失禁5例)。32例患者均呈不同程度下腹坠胀，阴道口扪及肿块，排尿不畅，性生活不满意等临床症状。15例尿失禁患者指压试验阳性，均完善检查，无手术禁忌症。其中14例于腹腔镜下行阴道旁修补术+膀胱颈悬吊术，18例于腹腔镜下行阴道旁修补术+宫骶韧带缩短固定术。

1.2 腹腔镜下盆腔重建术方法

1.2.1 腹腔镜下膀胱颈悬吊术(Burch手术) 压力性尿失禁是妇科常见疾病，对于中、重度患者多采用手术治疗。既往常用手术方式之一是膀胱颈悬吊术(Burch手术)，该术式在20世纪60年代用于临床，手术方式是将阴道前壁或膀胱颈两侧组织悬吊于Cooper韧带，从而抬高膀胱颈，缩小膀胱与尿道后角的角度，增加膀胱颈的阻力使腹压增大时增强膀胱颈部控制力，达到治疗压力性尿失禁的目的。1991年Vancailllie和Schuessler医生首次于腹腔镜下行Cooper韧带悬吊术，取得了较好的效果，Burch术适应症为尿道高活动的压力性尿失禁，包括Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅲ型压力性尿失禁合并有尿道内括约肌功能缺陷者为该手术的禁忌症。对于绝经患者可以手术前服用雌激素制剂(一般用3天)，以减轻组织脆性，减少手术中组织渗血。并行尿动力学检查，明确张力性尿失禁，并为手术后随访做准备。手术采用静脉全身麻醉，取头低臀高位(Trendelenger’s体位)，术前常规放置18号Foley气囊尿管。设计4个腹腔镜穿刺通道，其中脐部通道置镜，下腹左侧2个穿刺通道(口径分别为10 mm和5 mm)，右侧1个(口径5 mm)穿刺通道，腹膜切口在膀胱底上缘2 cm，自一侧脐动脉到另一侧脐动脉剪开前腹膜层，充分游离膀胱前间隙，然后继续向下游离耻骨后间隙，打开Retzius间隙，暴露耻骨和双侧Cooper氏韧带，直达膀胱颈。此间隙内的血管清晰可见，应避免损伤，如有损伤可用双极电凝止血，用钝性分离棒或负压吸引管向后内侧推开膀胱，将膀胱与阴道彻底分离，暴露阴道前壁。用2-0号不可吸收缝线于膀胱颈1.5 cm处缝合阴道前壁(不透过阴道黏膜)，缝合固定在相对应的Cooper韧带上，双侧缝合各2～3针，用可吸收线间断缝合腹膜，术后应行膀胱镜检查，观察尿道是否通畅。

1.2.2 腹腔镜下阴道侧旁修补术 腹腔镜下阴道侧旁修补术应用于修复阴道侧壁缺陷，镜下首先检查盆侧壁筋膜与阴道侧壁分离的情况(自耻骨至坐骨刺水平)，确定阴道侧旁缺陷的程度，打开Retzius腔隙，分离阴道侧旁组织至闭孔内肌和盆筋膜腱弓，向上分离达坐骨棘，用2-0号不可吸收缝线进行阴道侧壁全层缝合(避免穿透阴道黏膜)，从阴道顶端缝至耻骨联合后方，缝合3～5针，固定在闭孔内肌和盆筋膜腱弓上。如果同时需要行抗尿失禁手术，则先行阴道侧旁缺陷修补术，随后完成Burch阴道悬吊术。缝合完毕应行膀胱镜检查，了解膀胱及尿道有无损伤及缝针。

1.2.3 腹腔镜子宫骶骨韧带缩短固定术 子宫骶骨韧带缩短固定术主要针对无骶骨韧带缺陷或薄弱的子宫脱垂患者，以达到悬吊脱垂子宫的目的，适于要求保留子宫而子宫和宫颈无病变的脱垂患者。其优点是能保持盆底支持结构的完整性及保留子宫。而于腹腔镜下行该手术，创伤更轻，痛苦更小，术后恢复快。此术的麻醉及体位同前。首先明确双侧输尿管的走行，再打开盆侧壁腹膜，将双侧输尿管游离，并推离双侧骶骨韧带，以免缝合骶骨韧带时损伤输尿管。应用0号不吸收线于距骶骨韧带的骼骨附着处2 cm处进针，折叠缝合缩短子宫骶骨韧带，沿两侧子宫骶骨韧带、直肠阴道隔和阴道后壁或子宫阴道部行荷包缝合。将折叠缩短的子宫骶骨韧带缝合在子宫颈阴道部水平，固定子宫颈于两侧骶骨韧带上，缝合后再打结。在完成子宫骶骨韧带缩短固定术后，间断缝合两侧子宫骶骨韧带，收紧缝线并结扎，以封闭子宫直肠窝。如果缝合子宫骶骨韧带后出现输尿管扭曲，则将骶骨韧带外侧的盆腔侧腹膜打开，游离并推开输尿管，使其走行自然［2］。缝合子宫骶骨韧带的长度一般在3～5 cm处，如果行保留子宫的宫骶韧带悬吊术，侧宫骶韧带的缝合固定点应达坐骨棘水平，子宫侧缝合固定水平主要在宫颈环的纤维组织上。

1.2.4 术毕处理 冲洗盆腔至冲洗液清亮，检查各残端无出血，术毕若发现阴道后壁脱垂或会阴体裂伤，则需加行阴道后壁修补术和会阴体重建术。

1.3 术中情况

32例中于腹腔镜下行阴道旁修补术加膀胱颈悬吊术14例;腹腔镜下行阴道旁修补术+宫骶韧带缩短固定术18例;术中有2例膀胱损伤，术中给予修补;3例有阴道后壁中度脱垂及会阴体Ⅱ度裂伤患者加行阴道后壁修补术及会阴体重建术。手术时间平均为(4.0 ±0.3)h ，术中平均出血量为(90 ±20)ml，平均住院时间为(7.3 ±1.6)d。

1.4 术后处理

术后预防性使用抗生素3～4天，合并张力性尿失禁患者术后24～48 h拔尿管，观察患者排尿情况，并测量膀胱残余尿。出院后1、3、6、12个月门诊复查，以患者主观感觉为评判标准，腹压增大情况下无不自主漏尿，且平时无需使用护垫为治愈，如果腹压增大时不自主漏尿量明显减少为改善，症状同以前为无效。比较患者手术前后盆腔脏器脱垂评估指示点变化［3］。

1.5 并发症情况

术中2例膀胱损伤，术中给予修补。术后6天拔导尿管，无不良预后。2例患者术后3天发现右下肢静脉栓塞，经对症治疗后好转。14例行膀胱颈悬吊术患者拔出导尿管后排尿自如，无跑跳或咳嗽后不自主溢尿，排尿前加压试验阴性。

1.6 统计学处理

应用SPSS 16.0统计软件包进行统计学处理，采用t检验及χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 盆腔脏器脱垂情况评估

32例患者手术前后盆腔脏器脱垂评估:指示点C点分别为+(2.0±0.8)cm 和 -(6.4 ±0.2)cm，D 点分别为 -(4.0 ±0.6)cm 和 -(7.0 ±0.4)cm，手术前后 C、D 点值比较，差异有显著统计学意义(P＜0.05)。

2.2 随访及问卷情况

术后随访时间1～24个月，平均随访12个月。随访内容:阴道长度，妇科检查阴道深度弹性，黏膜面光滑程度及有无触痛，前后壁有无膨出。所有患者自觉脱垂症状明显好转，主观满意度100%。术后6、12个月盆底功能影响问卷评分较术前明显下降，患者手术后6个月性生活满意度明显较术前好，有显著性差异(P ＜0.05)。

3 讨论

Seman等报道了腹腔镜盆底修复手术总治愈率为90%，而并发症发生率为4.1%［4］。腹腔镜膀胱颈悬吊术是目前治疗张力性尿失禁的金标准，当患者同时合并阴道前壁脱垂或中后盆腔缺陷时腹腔镜下可一次性进行修复重建，避免了患者多次手术的痛苦，也减轻了患者的经济负担，尤其体内无异物存留，术后3～12个月治愈率为71% ～95%。国内梁志清等报道腹腔镜Burch手术后2～10个月治愈率为81%，有效率为100%，与国外文献报道结果的相似［5］。目前越来越多的子宫脱垂患者尤其是年轻女性希望能保留子宫的生育功能，最大程度地保护性功能，同时也希望避免大手术创伤，早在20世纪初，Bonney就已经提出了脱垂手术保留子宫的概念，经过不断地发展和改良，Wu报道了腹腔镜下将子宫骶骨韧带缩短固定术治疗子宫脱垂，该术式此后逐渐被认识，并在临床应用。腹腔镜子宫骶骨韧带缩短固定术能达到恢复盆腔解剖，缓解脱垂症状和保留子宫的目的，是目前年轻患者子宫脱垂安全可行的术式。在术后随访中阴道深度增加(C、D点位置均较术前有明显上移)，因手术基本在阴道黏膜以外完成，术后阴道内基本无瘢痕，保持了阴道黏膜的完整性及自身的弹性，使术后性生活满意度得到有效改善。

本文所述3种手术方式的临床疗效是肯定的，但各有局限性。如腹腔镜Burch阴道悬吊术术后最常见的并发症是尿道感染，其原因是术后排尿困难、尿潴留。另外，尚有泌尿系损伤、肠损伤、腹壁下血管和其他大血管损伤等。泌尿系损伤以膀胱损伤最为常见，多在术中直接看到，如术野出现尿液或尿袋中出现气体等表现。远期并发症有:手术失败需再次手术，新发的尿道内括约肌缺陷，新发的膀胱逼尿肌过度活动，尿潴留，排尿痛伴有或不伴有膀胱内缝线，膀胱阴道瘘，尿道梗阻需再次手术和切口疝等。腹腔镜下阴道侧旁修补术在分离及暴露Retzius间隙的盆侧壁暴露盆筋膜腿弓时，有可能导致闭孔区血管的损伤出血、膀胱损伤、尿道损伤、直肠损伤、术后Retzius间隙血肿或脓肿等。缝合过紧或缝线透过膀胱及尿道会导致术后排尿困难、膀胱阴道瘘等。但是有关腹腔镜盆底重建术的研究目前均为病例报道，未见病例对照研究或随机对照研究，其长期疗效尚需进一步随访观察。

［1］乐 杰，主编.妇产科学〔M〕.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:341～350.

［2］曲 坚.腹腔镜下的盆底重建手术〔J〕.广州医学院，2007，35(3):62.

［3］朱 兰.女性盆腔学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2008:71～72.

［4］Seman El，Cook JR，O’Shea RT，et al.Two-year experience with laparoscopic pelvic floor repair〔J〕.J Am Assoc Gynecol Laparose，2003，10(1):38.

［5］梁志清，徐惠成，陈 勇，等.张力性尿失禁腹腔镜Burch氏膀胱颈悬吊术治疗〔J〕.重庆医学，2002，31(7):577.