MRCP与CT检查对胆囊腺肌增生症的诊断价值

付泉水 张 波 蒋永明 王 辉

胆囊腺肌增生症(adenomyomatosis of the gallbladder)是胆囊壁增厚的疾病之一，在影像诊断中常需要与其它疾病相鉴别。罗-阿窦及增厚胆囊壁的显示对于该病的诊断尤为重要。以往该病的诊断主要依靠口服胆囊造影和B超诊断，目前MR和CT的应用得到普及，而关于GBA的MR和CT影像表现及优势文献报道较少。我们回顾性分析经手术病理证实13例，结合文献，比较MRCP和CT对GBA的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2011年6月至2012年10月收治的13例胆囊腺肌增生症患者，先后行MRCP及CT检查，13例均行MRCP检查;11例行CT平扫及动态增强检查;2例仅行CT平扫检查;所有病例经手术和病理检查证实。男性4例，女性9例。年龄35～78岁，平均年龄46岁。主要临床症状右上腹反复胀痛;肩背部放射痛。

1.2 检查方法

常规仰卧位，检查前禁食5～6 h;MR机为SIEMENS Avanto 1.5T超导型磁共振成像系统，体部表面线圈，成像序列和参数如下:3D重T2WI冠状面成像，回波链(ETL)16-32，应用呼吸导航，TR为1500 ms，TE 703 ms，视野(FOV)350，激励次数(NEX)为 2 次，层厚为1.3 mm，无间隔连续扫描，图像在CT工作站(syngo)上进行三维最大信号强度重建;同时采用HASTE序列屏气冠状旋转扫描，TR 1500 ms，TE 92 ms，激励次数(NEX)为2次，层厚6 mm，视野(FOV)380。CT机为SIEMENS Definition AS+，增强造影采用CT专用高压注射器。11例均行常规平扫及快速动态增强扫描，采用团注跟踪自动触发扫描，静脉期延迟时间45 s，对比剂注射速率 3 ml/s，总量 75 ml，所得数据1 mm重建。所得数据均传至MMVP CT工作站进行后处理。

1.3 诊断方法

所得MRCP及CT图像由两位经验丰富的医师采用双盲法进行评价及诊断，并汇总得出最后诊断结果。

2 结果

本组13例经病理检查证实为胆囊腺肌增生症，其中9例为基底型，4例为弥漫型，与MRCP检查结果完全符合;CT平扫及动态增强结果，10例为胆囊腺肌症，1例误诊为胆囊癌，1例误诊为慢性胆囊炎，1例漏诊。

2.1 GBA MRCP 表现

胆囊壁呈弥漫或局限性增厚，增厚壁内见多发囊状长T1、T2信号，并与胆囊腔相通，即罗-阿窦，胆囊腔呈不同程度缩小。Volume rendering(VR容积重建)及MRCP薄层图像示胆囊边缘呈小囊状突起，与胆囊腔相通。

2.2 GBA 的CT表现

胆囊壁呈局限性或弥漫性增厚，最厚约1.4 cm，胆囊腔呈不同程度缩小;10例GBA能清晰显示罗-阿窦，2例未显示罗-阿窦，仅显示胆囊壁明显增厚，强化欠均匀，且邻近肝实质动脉期见片状异常强化影，其中1例合并胆囊颈结石，另1例胆囊底壁局部略增厚。

3 讨论

3.1 病因与发病率

本病的命名有很多种，如腺瘤、腺肌瘤、腺肌增生症等。对于该病的发生机制，有较多说法;目前多数作者认为GBA与胚胎期胆囊芽囊化不全有关［1-2］，并有大部分学者认为GBA是1种胆囊癌前病变［3-5］;GBA发生率在国人切除胆囊标本中的发生率约3% ～3.46%，男女均可发病，女性多于男性，以40～55岁多见［6］;GBA分为3型:局限型、节段型和弥漫型，局限型仅侵及胆囊底部一部分;节段型侵及胆囊的一个节段，表现为胆囊壁的局限性增厚;弥漫型侵及全部胆囊壁，表现为胆囊壁均匀增厚，导致胆囊腔变小［7］。目前 GBA常见影像检查方法有 MR、CT、US等，然而何种方法对于该病的检查更为有效、准确呢?本文从MR、CT 2种检查技术方式的准确性，对GBA的影像征象显示优、缺点进行比较分析，以希望为临床诊断该病提供1种安全、有效的检查方法。

3.2 MR检查方法及后处理

从检查方法而言，HASTE MRCP特点为，单次激发半傅里叶采集快速自旋回波序列在一次激励脉冲后使用128个180°聚焦脉冲，采集128个回波信号。该序列具有TSE序列T2加权图像的特征，每幅图像仅需要一次激励便可完成数据的采集，高速采集可以冻结呼吸及其它生理运动，使得图像质量有较高的清晰度能够显示细小囊性含水病灶;并且是容积采集，能够在后处理过程中通过VR图像显示RA窦与胆囊腔的具体情况。另外FSE的T2WI能够清晰在两维像上显示胆囊壁增厚情况及RA窦;通过GBA的病理我们可以知道RA窦内含有胆汁，所以就MR检查方法而言，HASTE的MRCP能够更加清楚显示RA窦。

3.3 GBA的CT影像表现

GBA的CT多期扫描，动脉期显示增厚的胆囊壁黏膜层或黏膜下区较明显的强化，门脉期及延迟期胆囊壁的强化范围扩大，黏膜层或黏膜下的肌层不均匀显著强化或较均匀强化;这种强化方式在胆囊其它病变中相对较少见，反映了病理上的胆囊黏膜和肌层的增生肥大，该影像特点从一方面反映了GBA的强化特点，其特异性需要更大宗病例的证实。该组病例中GBA胆囊壁明细增厚并不均匀强化，内外壁较光整，邻近肝实质见异常灌注区，系GBA合并胆囊炎所致。据文献报道CT对GBA的检出率与GBA的增生程度有明显关系。临床上，胆囊切除术后病理报道GBA的发生率约为3% ～3.46%，远远超过术前CT诊断［8］;本组病例中13例胆囊腺肌增生症CT术前正确诊断10例，有3例GBA未能做出正确诊断。对于GBA重度者CT诊断难度较低，但对于RA窦的显示部分病例也较困难，往往需要12～24 h后的胆囊局部延迟CT扫描得以特征性影像的显示;而对于轻度及部分中度者，由于病理增生的黏膜未完全或仅轻微穿透肌层，此时胆囊壁多轻度增厚，CT仅表现为胆囊壁的局部或弥漫性轻度增厚，与胆囊炎或早期胆囊癌的鉴别就显得尤为困难。

3.4 MRCP、CT 2 种检查方法比较

GBA在临床症状上缺乏特异性表现，通常患者临床症状不明显或仅表现为胆囊炎、胆囊结石一样临床表现，文献报道当胆囊壁普遍增厚的基础上出现局部壁的不规则增厚伴明显强化提示胆囊炎合并胆囊癌的可能性［9］;故而该病的治疗前影像诊断就显得尤为的重要。另据个别文献报道GBA可以表现为胆囊脂肪增生，形成向腔内突出的脂性或息肉样结节［10］，本组病例中未见此表现，可能与本组病例较少有一定关系。影像上对于GBA的准确诊断必须清楚显示胆囊壁的增厚和RA窦，其中RA窦的显示在诊断中显得尤为重要［11］;对于胆囊壁的增厚和较大的RA窦，MRCP和CT检查都能清晰显示，然而对于小的RA窦，从该组病例统计结果显示，CT的显示率明显较MRCP低，此点与靳二虎等［12-13］报道的相一致;Yoshimitsu 等［14］研究证明MRI、螺旋CT对GBA诊断的敏感性分别为93%和65%;特异性分别为93%和85%;准确性分别为93%和75%，该数据也说明MR诊断GBA的高敏感性、特异性和准确性，以及MR诊断GBA与病理的高度一致性;另一方面MR为无辐射的影像检查方法;综上可见MRCP更加适用于胆囊腺肌增生影像诊断，可作为该病临床诊断的首选方法。

临床实践工作中需要注意的是如果由于各种原因导致胆囊过度充盈膨大，胆囊壁变薄，其典型表现可能显示欠佳，尤其对于GBA病变范围较窄，RA窦较小的病例诊断就显得尤为困难，而胆囊收缩时较容易显示病变特点。

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