软式胸腔镜在老年患者中的应用

魏声泓 孙莉 任小平 任亚娟 熊杰

胸腔积液是呼吸系统的常见病，最常见的病因是结核和癌性胸水。常规采用胸腔穿刺术抽出积液，进行胸水常规、生化、细胞和细菌学检查，以及利用胸膜活检针进行胸膜活检仍不能明确病因的约占1/4至1/3［1］。内科胸腔镜是一种新型的软硬结合内镜，硬质杆部具有硬质胸腔镜的易操作性，顶端可弯曲部分能在直视下多方向观察胸膜腔的病变，并可进行胸膜和膈肌活检。这项技术的应用对肺和胸膜疾病的诊断有着重要的临床意义［2］。

我们对2012年3月1日至2013年4月30日期间，经胸水常规、生化检查，明确为渗出性胸腔积液的67例患者，先进行胸水细胞学诊断，对仍未能明确诊断、同意胸腔镜检查的53例老年患者，采用内科胸腔镜检查胸膜活检，经病理学确诊，并观察老年患者对胸腔镜的并发症，以评估内科胸腔镜在胸腔积液老年患者中的诊断价值、安全性及可行性。

1 对象和方法

1.1 研究对象 经胸部CT、肿瘤标志物检查、胸水常规、生化检查明确为渗出性胸腔积液67例老年患者。其中男40例，女27例，年龄65～78岁，平均(68.6±7.3)岁。

1.2 方法

1.2.1 胸腔积液细胞学检查:常规进行胸膜腔穿刺，获取胸水送病理科，采用液基薄层制片术进行细胞学检测，发现可疑瘤细胞进行免疫组织化学染色。

每例患者均送检≥3次，若为胸腔内留置深静脉导管，则连续3 d留取胸水病理学检查。

1.2.2 术前准备:术前完成血常规、凝血时间，心肺功能评估。术前24 h内行B超定位，患者健侧卧位，于患侧腋前线至腋后线第4～7肋间胸壁进行B超定位，选择合适的切口进镜点。少量胸腔积液者术前24 h进行人工气胸成型术。术前0.5 h肌肉注射阿托品0.5 mg，哌替啶50 mg，安定10 mg。术前健侧卧位，常规心电、血压、呼吸、氧饱和度监测，并给予持续吸氧2～3 L/min(如患者诉气短可加大氧流量)。术中所用胸腔镜为日本Olympus LTF-240型可弯曲电子胸腔镜;EVIS光源和电视系统;Olympus内科胸腔镜专用一次性trocar、活检钳等。

1.2.3 手术方法:手术在手术室中进行，常规按外科要求消毒铺巾，2%利多卡因在拟切口处逐层麻醉至胸膜，以抽出气体或液体为准。然后与肋骨平行方向切开皮肤10～15 mm，钝性逐层分离胸壁组织直到壁层胸膜(注意与肋间肌走行垂直方向分离肌肉)，将trocar插入胸腔有突破感后拔出管芯，将胸腔镜经由trocar送入胸膜腔，若有胸水，先吸取部分胸水便于观察，一般吸取积液不多于1000 ml，在吸取积液时注意让空气进入胸腔，以免引起肺水肿。然后按照胸腔内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层胸膜、壁层胸膜、膈肌、肋膈窦及切口周围胸膜，观察组织色泽、弹性、活动度。若发现异常，判断异常组织的位置、大小、数目、侵及范围，有无搏动等。在可疑胸膜处(多在脏层胸膜处取材)，多部位夹取组织9～12块。夹取时注意，当活检钳夹住组织时，适当移动胸腔镜，使得胸膜被“撕拉”下来，可取得较大组织，但应避免过度撕扯。若活检部位出血较多，以1∶10 000肾上腺素局部喷洒。操作完毕后，胸腔置硅胶管接水封瓶引流胸液和气体。术中监测心电、血压、呼吸、氧饱和度，并与患者交流，询问有无不适。

1.2.4 统计学方法:采用SPSS 11.5统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示。对诊断率等描述性指标进行一般性描述。

2 结果

2.1 胸腔积液细胞学检查结果 经胸腔积液细胞学检查确诊的4例，其中3例腺癌，1例鳞癌。胸腔积液细胞学对恶性胸腔积液的诊断率为6.0%(4/67)。

2.2 胸腔镜的病理学结果 经胸腔镜胸膜活检确诊恶性胸腔积液48例，胸腔镜直接确诊47例，诊断率为98%。良性胸腔积液5例，其中结核性胸腔积液4例，肺炎旁胸腔积液1例，占总数的9.4%，肺炎旁胸腔积液经抗感染治疗后复查确诊。恶性胸腔积液占所有行胸腔镜检查53例患者的90.5%。在恶性胸腔积液中，肺腺癌28例，占58.3%;肺鳞癌胸膜转移11例，占22.95%;小细胞肺癌胸膜转移5例，占10.4%;胃癌胸膜转移1例，占2.1%;恶性胸腔积液来源不明1例。

2.3 胸腔镜下表现 大多数胸膜恶性肿瘤表现为血性胸水，纤维粘连较少，脏层胸膜和壁层胸膜直接粘连，局部血管较丰富。本研究发现2例原发性胸膜肿瘤——间皮瘤，其余均为肺癌胸膜转移。患者壁层胸膜、膈肌、脏层胸膜可见多发大小不等结节，直径在5～10 mm，病灶往往较弥漫，以胸腔中下部较集中，结节周围可见充血，结节多为灰白色。除结节外，恶性肿瘤较多见的表现为胸膜多发溃疡灶，直径5～15 mm，溃疡周边略高起，呈火山口状，溃疡底部可触及质硬纤维素板。

2.4 手术耐受性和并发症 行胸腔镜检查的53例患者均常规进行心率、血压、呼吸、氧饱合度监测，多数患者术前、术中、术后无明显变化。术中、术后并发症情况:(1)空气栓塞:53例患者无1例发生。(2)出血:活检部位少量出血，均未特殊处理，胸壁切口亦未见明显出血。(3)心律失常:2例患者术中出现窦性心动过速，由术前的90次/min升至120次/min，患者未诉明显不适，除吸氧外未予特殊处理，术后10 min心率恢复至术前水平。(4)疼痛:53例患者均诉不同程度切口部位疼痛，41例给予止痛处理。(5)发热:53例患者均无术后72 h发热。(6)复张性肺水肿:53例患者术后未出现呼吸困难、咳嗽等复张性肺水肿征象。(7)切口愈合不佳:2例患者切口3周后拆线，切口愈合延迟。

3 讨论

胸膜疾病是呼吸系统常见病，约占呼吸系统住院患者1/4，胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现形式。通过胸腔穿刺做胸腔积液常规、生化、病理、免疫、细菌学检查，盲穿胸膜活检，结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验，临床检查，胸片、CT、MRI、正电子发射 CT扫描(PET-CT)等方法，大部分的胸腔积液可以明确诊断，但仍有20% ～30%的患者无法明确病因［3］。在这些常规检查没能明确病因的胸腔积液患者中，恶性肿瘤是首要的病因，其次是结核性胸膜炎［4］。

目前内科胸腔镜有以下3种:(1)普通硬质胸腔镜;(2)气管镜代胸腔镜;(3)前段可弯曲电子胸腔镜，即软式胸腔镜。硬质胸腔镜多由外科医生操作，而气管镜代胸腔镜常在没有软式胸腔镜的情况下应用。其中软式胸腔镜因诊断率高，并发症少开展较多。金发光［5］报道在200余例患者中，少数患者出现一过性血压升高、窦性心动过速、轻度氧饱和度下降，未发生大出血、严重的心律失常、严重低氧血症、气胸或胸腔内感染等严重并发症。软式胸腔镜在老年人群中应用的报道尚不多见。恶性肿瘤多发于老年人，胸腔积液较为常见，且因老年患者常常身患冠心病、高血压等多种疾病，胸腔积液的病因诊断更为困难，随着年龄的增加，手术风险随之增加。因此明确老年患者对软式胸腔镜的耐受情况、手术并发症及诊断率，具有重要的临床价值。本组53例患者均为＞65岁老年患者，最大年龄78岁，仅1例出现一过性窦性心动过速，1例患者发生皮下气肿，多数患者术后切口疼痛，经对症处理后好转。在操作中注意手法轻柔快速，避免过多压迫、触碰脏层及壁层胸膜，活检时避免夹取血管丰富的组织，可以达到尽可能减少并发症的目的。

目前报道胸腔镜对胸膜疾病的诊断准确率为71% ～97%，平均89.8%［3］。在本组患者中，胸膜活检病理首要病因为恶性肿瘤，其次为结核，与其他报道相似［4］。本组53例患者中，1例炎性反应系观察抗感染后诊断，52例由胸腔镜直接诊断，诊断率为98%，与现有报道相同［6］。诊断准确率高的原因与直观、活检标本大有关。恶性胸腔积液典型的胸膜表现为结节状病变，多为多发结节，少数患者为单发。表面颜色多为灰白色，少数颜色鲜红，结节直径0.5～2 cm不等。除结节外，胸膜恶性改变还表现为胸膜表面单发或多发小溃疡。直径5～15 mm，溃疡周边略高起，呈火山口状，溃疡底部可触及质硬的纤维素板。在本组患者中，单发溃疡周边取材，也取到了病理阳性结果。恶性胸腔积液最常见的原因为肺癌胸腔转移，本组53例患者，肺癌胸腔转移41例，占85.4%。观察到胸腔病变多在胸腔中下段，与文献报道一致［7］，因此取活检时，要特别观察肋膈窦、心膈窦、横膈等部位。

内科胸腔镜除主要用于明确胸腔积液的病因外，对肺癌的分期也起着重要的作用。肺癌分期对制定正确的肺癌治疗方案以及准确判断预后至关重要。文献报道，恶性胸腔积液患者的中位生存期为8月，5年生存率仅为2%，因此，国际肺癌研究协会第7版肺癌TNM分期系统推荐将胸膜播散定义为M1a。肺癌患者发生胸腔积液的原因较多，主要包括胸膜转移、肺炎旁积液以及继发于静脉或淋巴管阻塞等。CT、PETCT、纵隔镜和支气管镜等检查均无法准确判断胸腔积液的病因，虽然临床高度怀疑，如果经多次胸腔积液找癌细胞检查仍未找到恶性肿瘤细胞，且胸腔积液量较少，则考虑无胸膜转移。内科胸腔镜检查结果已证实，前述方法的诊断准确性较差，细胞学阴性的胸腔积液患者经胸腔镜检查后发现，其中60%为恶性胸腔积液。内科胸腔镜由呼吸内科医师进行操作，采用局部麻醉及小切口，因此具有手术操作简单、安全性高和价格低廉等特点，并且在诊断胸膜疾病方面并不逊色于外科胸腔镜，因此有望成为肺癌胸膜转移的诊断金标准［8］。

通过本研究发现，软式胸腔镜是一项安全、有效、经济的微创诊疗技术，经谨慎地术前评估，同样可以应用于老年人群，且可取得良好的临床效果。

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［8］顾建庆，韩宝慧.可弯曲内科胸腔镜在恶性胸腔积液中的诊断价值［J］.肿瘤，2011，31(2):147.