老年糖尿病患者的胰岛素规范化注射

倪娟 孟寒露 王扬天

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一种较常见的慢性内分泌代谢性疾病，与冠心病、癌症并称为影响人类健康的三大杀手。随着生活方式的改变及人口日益老龄化等因素的影响，我国老年DM的发病率迅速增加，目前≥60岁的老年DM的发病率＞20%，还有约25%糖耐量异常患者［1］。胰岛素注射是DM患者最常用、最有效的治疗方法，但由于对血糖的自我管理不足、胰岛素注射不规范等问题，很大一部分老年DM患者血糖控制不佳，加重了各类DM并发症的发生和发展，威胁老年DM患者的生命。本文就老年DM患者的胰岛素规范化注射问题展开综述。

1 我国老年DM患者的胰岛素注射治疗现状

我国现有≥60岁DM患者＞4000万，其中约有20%患者采用胰岛素注射治疗，这一老年DM患者人群普遍存在对血糖的自我管理不足、胰岛素注射不规范等问题。488例中国胰岛素使用患者的调研结果显示:94.4%患者只在同一部位内进行轮换注射;＞40%的患者在同一部位过于频繁注射，影响胰岛素吸收;还有近30%患者针头重复使用＞10次，只有10%的患者每次使用新针头［2］。根据1项涉及全球16个国家、171个中心的研究结果显示，我国只有＜10%的患者掌握了正确的胰岛素注射技术，直接导致我国已经使用胰岛素治疗的患者中只有37%的患者血糖达标［3-4］。

2 影响胰岛素规范化注射的原因

2.1 注射时间不固定，注射剂量不准确 杨丽等［5］对糖尿病注射胰岛素的患者进行调查显示，老年DM患者由于视力下降、记忆力减退、理解力和手的协调能力等功能衰退，导致出院后部分患者不能按时注射胰岛素，同时存在调错剂量，注射前未排空气，注射完毕后停留时间不够长等问题，使胰岛素未完全吸收，产生胰岛素注射剂量不准确的情况，使血糖波动较大。

2.2 针头不能做到及时更换 据统计，有84%的患者不能做到一针一换，甚至有＞22%的患者一个针头使用≥10次才更换［3］。胰岛素专用注射针头应一次性使用，重复使用针头容易残留皮肤及皮下组织而堵塞针头。但是由于胰岛素针头的费用比较高，老年人比较节省，所以大部分老年患者都不能够做到一针一换，经常是一周或1月才换1个针头，针头一旦堵塞，胰岛素将无法直接注入体内，感觉不敏感的老年人，可能未能及时发现这一情况，导致产生“打空针”的现象。这样做不仅增加了注射过程中的疼痛感，加剧皮下硬结的产生，还会影响药物的治疗效果，使血糖迅速上升，进而加速疾病的恶化，甚至危及患者生命。

2.3 注射过浅或过深 注射位点的组织由表皮真皮层、皮下组织和肌肉这3层构成。研究证实，有效的注射部位是皮下组织，倘若进针太浅，只扎到真皮层，则胰岛素吸收减慢，不利于血糖控制;倘若针进过深，药液很可能会打到肌肉甚至静脉里，这样不仅会增加疼痛感，还会显著加快胰岛素的吸收速度，导致血糖波动，增加低血糖风险［6］。

2.4 输注部位不规律 人体适合注射胰岛素的部位并不多，主要有腹部、手臂前外侧、大腿前外侧和臀部外上1/4等处，但不少患者打胰岛素很随意，觉得打哪个部位顺手，就老是打那个地方，其实反复在同一部位注射胰岛素，会导致该部位皮下脂肪增生、产生硬结，使胰岛素吸收延迟或不稳定，进而影响血糖控制。据调查，约有48.8%的胰岛素治疗患者伴脂肪增生，而长期固定在一个部位注射胰岛素就是独立的危险因素之一［7］。大部分老年人都是一个人居住，在没有他人的帮助下，往往为了方便，都是注射腹部，但由于注射部位采取无规律注射，导致注射点过于密集或稀疏，注射点密集部位出现肿胀、硬结、脂肪增生甚至感染;注射稀疏处会出现胰岛素吸收速度不稳定，血糖波动大，影响胰岛素治疗效果［8-9］。

2.5 心理问题 大多数老年DM患者存在2种心态，即角色缺如型，患者满不在乎，认为自己年龄已大，没有治疗意义，不能严格正确使用胰岛素;另外是角色强化型，患者过于焦虑，谈病色变，极易产生悲观、消极和抑郁心理，研究表明抑郁对DM患者的代谢控制及病情转归有消极的影响［10］。以上2种心理状态均不利于患者建立健康行为，会影响到胰岛素规范化注射的实施，影响临床血糖控制。

3 护理对策

老年DM患者一般在首次进行胰岛素笔治疗时，都接受过相关知识教育，但由于学习的途径不同，加上胰岛素笔注射方法本身有差异，而掌握一门新技术往往需要一个过程，并且患者年龄越大，自我管理能力就越差，部分文化层次、经济收入较低的患者对疾病的重视程度相对较低［11-13］等，因此仅在住院期间或单次对患者进行胰岛素注射技能及相关知识的教育是远远不够的，必须重视老年DM患者胰岛素治疗的院外护理干预和持续教育［14-15］。

3.1 加强胰岛素输注规范操作的宣教 在患者住院期间，每周组织患者进行胰岛素笔使用方法授课，重点突出胰岛素的注射剂量，胰岛素规范化注射的流程，除现场示范外，可让患者亲自操作，其他患者在旁观摩，操作完毕后，让其他患者指出操作过程存在的不足之处，达到共同学习的目的。在患者住院期间，定期给患者播放胰岛素规范化注射的视频，发放宣传册。而对于视力不好的患者，还要教会其通过听响声判断胰岛素的剂量，即每响动一下为1个单位。并且要告知患者注射胰岛素最关键的2个方面:注射前排空气和注射后停顿6～10 s，这样才能确保注射剂量的准确性。

3.2 采用多种方法，保证胰岛素正常注射 患者在出院前，由健康教育护士传授胰岛素的规范化注射方法、胰岛素的储存及低血糖防治等知识，并指导患者自行操作直至患者掌握注射方法。出院当天为患者建立档案，将患者的姓名、地址、联系电话、心理状况、病情、血糖情况、胰岛素剂型与剂量等记录在专用本上，出院后由健康教育护士对患者进行定期电话随访督导，每次电话督导后均作好记录。或者与患者居住地所在的社区医院取得联系，将患者的基本信息转交至社区医院，让社区医院的医护人员协助、督促患者正确完成胰岛素注射。

3.3 选用适宜针头，注意注射深度并及时更换，减少并发症的发生

研究表明为了确保患者将胰岛素注射至皮下层，最好采用4 mm的笔用针头，使用这种针头，直接进针即可保证在皮下注射［16］。胰岛素注射针头反复多次使用会造成针尖钝化、易断、针头堵塞，针头表面润滑层脱落，增加疼痛感。此外，注射后的针头保留在胰岛素笔上，细菌可通过针头进入胰岛素笔芯，使胰岛素受到污染，并且由于热胀冷缩的原理，还会导致胰岛素注射剂量的误差，但由于经济方面因素，老年DM患者并不能做到一针一换。针对这一问题，现在医疗保险公司已将胰岛素针头纳入医疗保险报销的范围之内，DM专科护士应该细致做好宣传和解释工作，以解除患者的顾虑，提高每次注射更换针头的依从性。同时要注意废弃针头切不可随意丢弃，要放入安全容器中，按规定弃置。

3.4 规律轮换输注部位，提高吸收效率 胰岛素输注部位可分为腹部、手臂、大腿、臀部。腹部多点皮下注射具有注射面积大、温度恒定、不受运动的影响，较其他部位更具有可视性，便于自我操作和管理，而且胰岛素吸收迅速均衡，疼痛感觉较轻等优点［17］，非常适合老年 DM患者自行操作。还有些研究证实，老年患者采用腹部轮换注射定位卡进行胰岛素注射，其具有定位准确，有效避免重复注射，操作简单，易于学习，无需复杂记忆等优点［18］。也有单位推荐大腿和上臂部位的注射，使用4～5 mm的注射针头，无需捏起皮肤，也可以顺利将胰岛素注射到皮下组织，这对于老年DM患者而言十分方便。无论哪种注射方式，对注射部位进行有规律的轮换，可有效减少皮下硬节和脂肪增生的发生，避免血糖波动，提高胰岛素治疗效果［19］。

3.5 注重心理护理 首先我们应该了解患者心理状况，指导患者做好自我调节，克服对注射胰岛素的恐惧，这包括两个方面，一是对注射操作和注射带来的疼痛的恐惧;二是对胰岛素治疗的恐惧。同时要让患者及家属了解注射治疗的安全性和胰岛素治疗的优越性，需要强调的是家属的支持和配合对老年DM规范化注射的实施至关重要。除此以外，还要针对患者性格的不同和文化水平的高低进行个体化心理指导，对于急躁和淡化心理的老年DM患者，应该加强健康教育，积极宣传与胰岛素规范化注射有关的知识，使患者认识到不规范操作带来的严重危害，帮助他们克服急躁和淡化心理;对于有悲观、消极心理的患者，可在医护人员和家属的帮助下，让患者多接触胰岛素规范化注射带来的正面成果，分享周围老年DM患者的临床经验，解除不必要的心理负担，增强战胜糖尿病的耐心和信心，从而更好地实践操作，平稳控制血糖［20］。

综上所述，随着循证医学的发展以及对2型DM发病机理的深入研究，人们逐渐认识到2型DM患者早期应用胰岛素不仅安全，而且预后良好［21］，越来越多的老年 DM患者采取了胰岛素治疗的方案，为了更好地控制血糖，减少并发症的发生，医护人员不仅要在患者住院期间对其进行胰岛素规范化注射的宣教，还应注重对患者出院后可能存在不规范注射的问题进行随访和指导，使老年DM患者的自身护理和血糖自我管理水平得到有效提高，平稳控制血糖，改善生活质量。

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