老年糖尿病足的防治进展

王伟 孙新娟 王爱萍

糖尿病足是糖尿病主要并发症之一。呈慢性、进行性发展，具有很强的致残性，患者一旦因为动脉硬化造成阻塞，出现下肢坏疽或溃疡，往往经久不愈，最终不得不接受截肢手术，而老年人正是糖尿病足的高发人群，因此如何合理预防和治疗老年糖尿病足病显得尤为重要。本文就老年糖尿病足病综合治疗中的一些热点和难点问题，结合我科室临床实践展开讨论。

1 老年糖尿病足的发病现状

糖尿病足是由于外周神经病变、足部畸形以及外周血管病变导致的足部溃疡［1］。研究表明，在糖尿病患者中，大约有25%的人会患上足溃疡［2］。老年糖尿病患者更容易发生足部疾病。文献报道，≥65岁糖尿病患者发生糖尿病足的比例为40%～86%［3］，且截肢的发生率随着年龄的增长而增加。国外资料表明，所有因糖尿病等相关问题住院的病人中，糖尿病足占47%。糖尿病足溃疡和截肢给病人及社会带来巨大的医疗耗费，在美国此项费用几乎相当于其余糖尿病并发症的医疗花费的总和［4］。

2 老年糖尿病足的发病机制

糖尿病足的发生是一个多阶段的过程，其致病因素包括外周感觉运动、自主神经病变，足部的高压力区形成，外周血管病变及关节活动受限等。糖尿病周围神经病变是导致糖尿病足溃疡的主要原因之一。研究表明，病程＞10年的糖尿病患者，＞50%的人会伴发糖尿病神经病变［5］;＞90%糖尿病足溃疡患者在溃疡形成前，均有不同程度的外周神经病变［6］。老年人由于糖尿病周围神经病变导致保护性感觉的丧失，加上视力低下、活动的灵活性下降，这些因素导致老年病人不能正确的、常规的进行足部的检查，从而忽视了足部的损伤，往往更容易发生糖尿病足;同时由于老年糖尿病患者并发糖尿病足时已经到了患病后期，多合并糖尿病的心、脑、肾等其他并发症，且老年人抵抗力低下易致反复感染。

3 老年糖尿病足的预防和治疗

3.1 足部减压治疗在老年糖尿病足防治中的作用 足底高压区的形成是导致糖尿病患者产生压力性溃疡的关键因素［7-8］。目前，国外有多种可供糖尿病患者足部减压的设备，然而在国内却少有报道。足部矫形系统是通过定制合适的鞋垫，使糖尿病患者足底压力重新分布，减轻异常增高的足底压力［9-10］。研究表明，计算机生成定制的矫形鞋垫可使糖尿病患者足底高压区的压力降低＞30%［11］。糖尿病压力性溃疡在合适的、个体化定制的鞋垫帮助下只需要6～8周的时间就可愈合，而对照组愈合时间需要12～24周之久［12-13］。对有糖尿病足溃疡病史患者进行减压矫形，可显著降低其糖尿病足溃疡的复发率［14］。本科室前期研究结果显示，糖尿病患者足底压力异常者，使用矫正鞋垫矫形后1月，足底压力重新分布。因此，个体化定制的矫形鞋垫可作为老年糖尿病人预防糖尿病足的发生和复发的重要手段。

3.2 老年糖尿病足创面的治疗

3.2.1 抗感染治疗:糖尿病足病患者最常见的是出现足部溃疡，其中40%～80%的溃疡合并感染［15］。感染是导致糖尿病足发展恶化的重要因素，糖尿病足合并深部感染是糖尿病足患者截肢的最常见的直接原因。合并下肢感染的糖尿病足患者截肢的危险是其他没有感染者的154.5倍。临床上，由于抗生素的广泛应用，近年来引起感染的细菌谱发生明显改变，细菌耐药的现象也愈来愈多，条件致病菌及寄殖菌所致的感染也增多，耐药菌株及多重耐药的数量呈上升趋势。糖尿病足细菌感染有下面一些特点:(1)糖尿病足所感染的病原菌与一般医院感染的病原菌相比，绿脓杆菌上升为第1位。可能是由于长期糖尿病患者并发症多，全身抵抗力低、免疫功能下降，绿脓杆菌这种条件致病菌便“趁虚”而入，引起糖尿病足局部感染。从培养结果看，绝大多数受绿脓杆菌感染的患者为多种细菌混合感染，说明绿脓杆菌在进入防御机能下降的机体或参与混合感染时，便成为病原菌。(2)糖尿病足感染患者中近半数为混合感染，最多的有4种细菌同时感染，而且4种细菌可以全部为致病菌，这种感染的全身中毒症状明显，感染不易控制。多种细菌感染在WagnerⅢ～Ⅴ级患者多见。其中1种细菌感染者占34.9%，2种细菌感染者占45.3%，≥3种细菌感染者占19.8%［16］，因此合理、有效地使用抗生素尤为重要。对于老年糖尿病患者，抗生素的选择应遵从以下原则:(1)对无感染的创面不建议使用抗生素治疗。(2)感染的创面需要抗生素治疗，治疗原则为，初始治疗可以考虑经验性使用抗生素，之后根据抗生素的使用效果及细菌培养结果重新调整治疗方案［17］。(3)当感染的症状或体征消失，即可停用抗生素，而不需要等到创面完全愈合才停用。通常，轻度软组织感染抗生素疗程为1～2周;中重度软组织感染抗生素疗程约2～3周;骨髓炎或有坏死骨存在时，抗生素疗程可延长至4～6周，甚至＞3月［18］。(4)以化脓、坏死为主的创面，在清创、引流的同时，用1∶1000利凡诺尔水溶液湿敷。全身感染控制，局部仍有一定程度的感染，且肝、肾功能不正常者，可以考虑局部使用抗生素。

3.2.2 清创治疗:糖尿病足一旦破溃就很容易继发感染，尤其是老年病人。老年病人由于基础疾病多，抵抗力低下等原因，糖尿病足感染后病情比年轻糖尿病患者重，且难以控制。老年人由于耐受性差，不能耐受刺激性较大的清创方法，如手术清创等。蛆虫生物治疗由于其对病人的刺激小，清创效果显著，在治疗老年糖尿病足创面中有其独特的优点。目前国内，仅本科室从事蛆虫生物清创的临床实践工作。蛆虫生物清创是利用丝光绿蝇幼虫(蛆)只蚕食腐肉的特性清除创面坏死组织［19］。在美国，生物蝇蛆是被FDA批准上市的治疗性生物。目前在欧美等国家蛆虫清创治疗已被临床应用于包括糖尿病足溃疡在内的难治性创面的治疗。蛆虫清创治疗除具有清创作用外，还具有抗感染、促进创面愈合等作用［20-21］。本科室临床实践表明，老年糖尿病患者使用生物蛆虫治疗，不但能减轻病人的痛苦，缩短病人的清创时间、减少抗生素的使用剂量，而且可以减轻药物及清创过程给老年病人带来的不良反应。

3.2.3 促进创面愈合治疗:由于老年人的生理状态等原因，创面的愈合时间较长，甚至迁移不愈，因此如何加速创面愈合是困扰临床的一个难题。相比较传统方法，负压封闭引流技术(VSD)系统的应用是一大进步。它采用聚氨酯泡沫敷料和聚乙烯醇敷料均匀覆盖创面，接通负压装置形成一个高效引流系统，再利用半透性薄膜密封引流区，在与外界隔绝的同时，给创面提供一个潮湿的环境，这样能够刺激细胞活性、促进伤口处肉芽组织形成。因泡沫材料具有高效可塑性，负压可到达引流区的每一点，形成全方位引流，在窦道及潜蚀伤口的应用中便于更换和清除［22］。研究表明，VSD能显著缩短创面的愈合时间［23］。对于老年糖尿病足病人，5～7d的VSD治疗，不但减轻病人的换药痛苦，更能在较短的时间内促进创面的愈合，减轻病人的生活及经济负担。

3.2.4 其他内科治疗:(1)粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，可增强糖尿病患者的中性粒细胞功能，可辅助性应用于糖尿病足溃疡感染的治疗［24］。最近的研究显示，辅助性GCSF虽然不增加溃疡感染清除及愈合的机会，却能降低包括截肢术的手术需求、降低住院天数，因此可将G-CSF加入糖尿病足感染的治疗中，尤其是对有截肢危险的病人［24］。(2)全身高压氧疗，适用于全层坏疽、脓肿严重的溃疡，或巨大感染溃疡＞30d无法愈合的病人。高压氧的作用是将加压的氧气给予病人，以增加溃疡组织的含氧度、增强组织的修复能力、控制感染、减少组织水肿等［25］，从而降低截肢的可能［26］。然而，氧浓度的过高或过低都会对人体产生不利影响，对于合并其他基础疾病如:病态窦房结综合征及心动过缓、血压＞160/110 mmHg、视网膜剥离、全身重度衰竭与疲劳、未控制的高热等的病人，不适合使用高压氧治疗。

3.2.5 外科治疗:外周血管病变同样是导致糖尿病足溃疡发生，并影响溃疡愈合的重要因素。研究显示，年龄≥55岁的糖尿病患者中，外周血管病变的发生率约为20%［27］，随着年龄的增长，外周血管病变的发生率也增加，＞85岁的病人，其发生率可达40%。对于内科保守治疗不能改善的外周血管病变病人，可行外科血管重建术，然而对于老年人行血管重建术仍存在争议。老年人对手术的耐受性，手术后的肾脏损伤均应考虑。有文献报道，即使严重的外周血管病变，也有少数创面可以愈合，至少病情不会恶化［28］。

4 糖尿病足的预防和自我管理

老年糖尿病患者，因缺乏糖尿病足的防护的相关知识，对足部护理的重视不够，更易发生糖尿病足。有调查显示，85.8%的患者表示需要接受糖尿病足的预防知识指导，但只有24.1%的患者曾接受过此方面的详细指导［29］。糖尿病足高危患者普遍年龄较大，文化程度参差不齐，接受知识的能力存在明显的差异，故全面详细制定有针对性的、依从性好的糖尿病足病健康教育计划，加大糖尿病足健康教育力度，促使糖尿病患者建立良好的生活习惯，提高自我护理能力，对减少糖尿病足的发生至关重要。结合国内外预防和护理工作实践，我们建议做好几点:(1)积极参加医院或者社区组织的足保护教育:建议携家人同去，将足保护的要点告诉家庭成员，以配合足部检查的工作。尽量减少因对糖尿病足的无知而付出的代价。(2)患者本人及家属应该积极检查足部皮肤，保持局部皮肤柔软，若有皲裂，应用凡士林涂抹裂口处;一旦发现足背动脉搏动减弱或足部有红肿破溃，应立即咨询相关医护人员;若有胼胝增生，也要及时至专科医院对胼胝进行适度削减清创;每次穿新鞋后都要检查足、每天在穿鞋前检查鞋子里有否异物、水平地剪足趾甲、避免烫伤、绝不要赤足行走等。(3)购买适合的鞋具，穿鞋引起的趾背和远端的溃疡能通过穿推荐的适当宽度和厚度的鞋而容易地被减压，亦可以至专科医院配以鞋垫或在足趾处填充物。(4)注意饮食的控制，忌烟酒，防止肥胖。坚持正规糖尿病治疗控制血糖，对于既往有糖尿病足病史的患者，应严密预防溃疡再发，定期到医院进行足部检查。

总之，糖尿病足的发病包括代谢、神经病变、血管病变、足溃疡和感染，只有多学科的合作才能确保糖尿病足治疗的成功。针对老年糖尿病足患者，在做好日常预防和护理工作的同时，尚需考虑到老年人的生理及合并症等情况，采取个体化的综合治疗措施，才能获得良好的效果。

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