前言——减少血管病变发生是2 型糖尿病治疗的关键

卞茸文

2 型糖尿病患者的死因中，心脑血管疾病占75%左右，因此，近几年糖尿病患者的临床治疗，已经从单纯的降糖治疗转向了综合治疗策略的实施。也就是说，治疗的效果不再以单纯的血糖是否控制作为评价指标，而是多重危险因素的控制，临床治疗的最终目的是降低糖尿病患者心血管疾病的患病率及死亡率。

有近一半的2 型糖尿病患者合并高血压，在糖尿病合并高血压的状况之下，加速了糖尿病患者大血管以及微血管并发症的发生和发展，因此早期的诊断和干预治疗尤为重要。《中国糖尿病患者血压管理的专家共识》将糖尿病患者高血压诊断标准下降到130/80 mmHg，并提出血压达标是治疗的关键，而分层达标、和缓达标、平稳达标及长期达标是治疗的原则。

冠心病是2 型糖尿病极为严重的合并症之一，与非糖尿病患者相比较，糖尿病患者冠状动脉病变的特点是多支性、多节段性、弥漫性，这样的病变特点给临床医生，特别给心血管科医生的临床处理带来非常大的困难。而患者临床心血管事件的发生表现出来的无痛性，会使医患对该病放松警惕，这也是患者病死率高的重要原因之一，因此应重视临床早期发现血管的病变。

脑卒中也是常见的糖尿病合并症之一，其发生的风险是非糖尿病患者的1.5 ～2 倍。在临床上表现出的特点，首先是糖尿病合并脑卒中不仅发生率高，死亡率也高，第1年的死亡率远远高于非糖尿病患者，5 年生存率仅20%。第二个特点是发病年龄远低于非糖尿病患者，＜55 岁即可发病。第三是各种脑梗死的形式，包括梗死的区域、发生的频率均明显多于及高于非糖尿病患者。最后，糖尿病患者再次脑梗死的概率明显增加，是非糖尿病的1.5 倍。因此，糖尿病患者在早期就应该重视对血管并发症的筛查，以预防脑卒中。

糖尿病合并的外周血管病变较少被临床重视，但是糖尿病足合并感染一旦发生，将严重地危及患者生命，轻者也会导致截肢。对这类患者的临床治疗依然是早期对高危足的筛查和防治，正如Andrew Boulton 教授所述，这样的工作不需要高深的技术和昂贵的设备，而需要的是医护人员高度的责任心和工作的细致。

经典的糖尿病肾病分为5 期，前2 期为非临床型糖尿病肾病，一旦出现蛋白尿，即进入临床型糖尿病肾病期。但是2 型糖尿病的流行病学调查发现，并非每位患者都遵循这样的分期发展。几乎有2/3 的2 型糖尿病患者临床并没有表现出蛋白尿和(或)白蛋白尿，但肾小球滤过率已经下降，甚至进入肾功能不全期。除临床蛋白尿外，是否还有其他的因素导致糖尿病肾病的发生和发展?维生素D 在糖尿病肾病中的作用是近几年研究得比较多的热点之一。维生素D 可以诱导胰岛素受体的增加，减少胰岛素的凋亡，从而影响胰岛素的分泌，同时可以降低肾脏中转化生长因子-β水平，延缓肾脏纤维化过程和肾功能的发展。维生素D 不仅可以作为诊断的检测指标，同时有可能作为未来糖尿病治疗的靶点。

总之，良好的糖尿病治疗不仅涵盖了对血糖的控制，更重要的是在糖尿病前期以及糖尿病患病的全过程中，坚持综合性管理的治疗理念，使患者的血糖、血压、血脂都达到良好控制的指标，同时降低心脑血管疾病发生的各种危险因素，从而降低糖尿病患者心脑血管疾病的发生率及死亡率，降低早发性死亡。