谨熟阴阳，以平为期

陈新宇，陈青扬

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007）

谨熟阴阳，以平为期，这八个字出自《内经》。《素问·阴阳别论》曰：“谨熟阴阳，无与众谋”；又有《素问·三部九候论》曰：“无问其病，以平为期。”这二句简简单单的话却蕴含着非常深刻的内涵，有重要的临床指导意义。前者说的是疾病的诊断阶段，后者说的是疾病的治疗阶段。值此纪念朱文锋教授中医诊断学研究的学术会议之际而作此文。

1 谨熟阴阳，无与众谋

中医诊断之法则，最高之层次，亦即阴阳的层次，中医临证能从阴阳层次上分辨、熟悉、把握，亦即所谓“谨熟阴阳”的层次，也就能达到“无与众谋”的境界。中医古语有所谓“望而知之谓之神”，从很大程度上就是以色脉来辨别阴阳。本人在临床中就能深切地感受到这一点。

对中医阴阳的理解，也可以说对中国传统文化中阴阳的理解，可以有不同的层次。《周易·系辞》说：“形而上者谓之道，形而下者谓之器”，一个道、一个器，是中国传统文化认识问题的两个不同层次。器就是所谓有形质的有结构的东西，也就是那些看得见摸得着的东西，故称作“形而下”。道就是那些无形的东西，故称作“形而上”。那么对于阴阳的认识，在道与器的层面上有什么不同呢?

1.1 从道的层面上认识阴阳

中国传统文化强调大道至简，而阴阳之道就是至简之道。老子说：“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和。”天地万物就是这样由简单到复杂、复杂寓含简单的生与成的过程。特别需要理解的是，万物都是以阴分的东西作为物质基础，而这种阴分的东西又都是包含着阳分的东西，只有这种含阳之物才是充满生气活力的，也只有处于这种阴阳和谐状态的东西，才是具有生命力的物质。古云：“无极太虚气中理，太极太虚理中气，乘气动静阴阳，阴阳之分为天地，未有天地气生形，已有天地形寓气。从形究气曰阴阳，即气观理曰太极。”从天地万物的生成，亦是人与生物的生成，都是无极而太极，从无形到有形的过程。阴阳二气始终不离其中，理解其中的气与形、动与静、先天与后天的关系，对于从本质上把握阴阳天地万物的精髓很有帮助。

按照《易经》乾、坤二卦的精神，“大哉乾元，万物资始，乃统天”，“至哉坤元，万物资生，乃顺承天”，在乾坤天地阴阳关系中，始与生、统与承，决定了阴阳关系中阳主阴从的地位。我们需要道法自然，充分认识乾阳在生命中的重要作用。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”此就是说阳气像天和太阳一样，有他自己运行的处所和轨迹，要自安其位，不能随意丢失，一旦丢失则生命也随之消亡，阳亡则人亡，阳存则人存，我们临床所称的亡阳证，就是阳气跑丢了，要运用回阳之法请他回归本位。同样按照《易经》的精神，阳气的强弱随着时间的变化而不同，十二辟卦实质上就是说阳气生、长、收、藏的过程，所谓冬至一阳生，夏至一阴生，春生夏长秋收冬藏，一日之旦昼夕夜等等。人的一日、一年、一生，实际上也是效法自然，亦是阳气生长盛衰的过程。故《素问·生气通天论》进一步说：“阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露。”随着一日时间的不同，要有不同的生活方式与之适应，气门已闭，一定要它再打开，则是违反自然生活法则的。故《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”人不能脱离自然与我们生存的环境而独立存在，只有与之和谐才能共存。

孔子说：“一阴一阳之谓道，继之者善也，存之者性也，仁者见之谓之仁，知者见之谓之知，百姓日用而不知，故君子之道鲜矣。”对于阴阳之道的认识，是仁者见仁、智者见智的事。因为阴阳之道无所不在，可以说贯穿了我们临床诊疗活动的全过程，你修养的程度如何，决定你认识判别水平的高低。但如何提高认识判别的能力，一方面需要加强中医药经典著作的学习，更需要加强中国传统文化，特别是以《易经》、老子、孔子等中国古代文化的修养，除此之外，别无捷径。能从道的层面把握好阴阳之道，在我们的临床中可以少犯错误，少走弯路。

道须臾不可离也，离之非道也。志同，道才合；道不同，难相为谋。一方面，道是不以人的意志为转移；另一方面，要认识道，确实不易，特别是我们这几代人，中国传统文化的修养与氛围欠佳，要有学道、传道、授业、解惑的勇气和精神，争取更多志同道合者，使相谋者更多。

1.2 从器的层面上运用阴阳

以中医之器的层面来看，阴阳主要是辨证的工具，选方用药的武器。朱文锋教授对中医证素的分析研究有卓越之见识，他认为证素为辨证基本要素的简称，它有病位证素和病性证素两大类，经研究而确定的病性证素有31 项[1]，阴阳之道可作为证素分析的工具，按阴阳之道各证素各有其特定情况下的阴阳属性。《素问·五运行大论》说：“夫阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万。天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”阴阳之平衡并不能单纯用数或量上的相等来判断，按中医的观点不是用“数”来推断，而是从“象”上来推断。“象”就是“有诸内，必形诸外”之象，中医的脏象学说就是讲脏外在表现之象。内在的疾病都会在外有所表象，就是症候或证象，特定类别的证象就构成证素。中医认识疾病的方法就是侧重在“象”上，最重要的象也就是阴与阳之象。一般说来，任何证或证素都可分为阴或阳。从器的层面上说就是识证要运用阴阳，也必须辨别阴阳。《素问·阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊，而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主。按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生；以治无过，以诊则不失矣。”，中医的色诊与脉诊，色以应日，脉以应月，两者结合对于辨别阴阳意义重大，再结合其他诊法就可达到不失于诊。

郑寿全[2]在辨识阳虚症、阴虚症上有一套硬功夫，在临床中对我们认识阴阳有很强的指导作用。他认为：阳虚病，其人必面色唇口青白、无神、目瞑、倦卧、声低、息短、少气、懒言、身重、畏寒、口吐清水、饮食无味、舌清滑或黑润青白色、淡黄润滑色，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利，脉浮空，细微无力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊缩。阴虚病，其人必面目唇口红色，精神不倦，张目不眠，声高响亮，口臭气粗，身轻恶热，二便不利，口渴饮冷，舌苔干黄或黑黄，全无津液，芒刺满口，烦躁谵语或潮热盗汗，干咳无痰，饮水不休，六脉长大有力。其中阴阳证素的内涵已寓其中，但临床上还须注意症有真假，症易误诊，郑氏亦特别指出。能认真体会研习郑氏有关的内容，其对证素特征有深入的理解，结合在道的层面上对于阴阳的认识，能极大提高我们在临床中辨识阴阳的能力。中医诊病治病一定要按中医的方法来进行，离开中医阴阳之道来进行，就不是真正的中医，如一见到发热、咳嗽、吐痰，不问青红皂白，就认为是炎症，就只能用清热解毒，就只能用抗生素，那就大错特错了，这样的中医没有疗效也就不奇怪了！

2 无问其病，以平为期

2.1 平和中正是中医治病的最高境界

中医学叫健康之人为“平人”，故《内经》中有一章专门讨论“平人”章节，即《素问·平人气象论》说：“平人者，不病也。”平人亦是说阴阳平衡的人，没有太过与不及的人。《内经》在人体生理病理的认识上亦非常重视“平”。故《素问·通评虚实论》说：“五脏不平，六府闭塞之所生也。头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也” 。《素问·至真要大论》 进而认为：“夫五味入胃，各归所喜……久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也”，认为偏嗜日久，会引起平衡的失调而致生命的夭折。故《素问·三部九候论》 强调：“必先去其血脉，而后调之，无问其病，以平为期”。“平”又如何解释呢？ 《广韵》说：“平，正也”，又：“平，和也。”《左传疏》说：“平者，和也”，又：“治也。”平和中正，是中医诊断学治疗所追求的最高境界，也是中国传统文化所追求的最高境界。《大学》说：“致中和，天地位焉，万物育焉。”天地的运行，万物的生育，都离不开“平和中正”，所以中医把健康之人谓之平人是非常恰当的。故《素问·至真要大论》也说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”即是说调阴阳使平，简称为调平治法。

对于“平”的认识，还要结合《素问·生气通天论》的一段重要论述来展开，即“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝；阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”阴阳关系最为紧要的不是单纯的平衡问题，中医不是从数或量上进行推断，而是从“象”上进行这种平衡的判断，这个象的特点就是“阳密乃固”，王冰注云：“阴阳交会之要者，正在于阳气闭密而不妄泄尔”。后世诸家均从此说，认为人体阴阳平和中正的关键，在于阳气的固密，只有阳气固密在外，阴气才能固守于内。张仲景治疗失精家之用桂枝加龙骨牡蛎汤、治汗漏不止之用桂枝加附子汤等就是对于阳密乃固的应用。对于年青体壮之“阳强”之人，如连续敖夜，或运动过度，或房劳过甚等“太过”之人，亦有可能导致体内“阴气乃绝”而亡，这里所谓的“阴气”，可以说是人体的储备能力，此阴气也就是含有阳的阴气，一如太极图中阴阳鱼，是一种充满生命活力的物质，阳密于其中才能保持正常的生命运动。

对于“阴平阳秘”的理解，多认为只有在阴精宁静不耗，阳气固密不散，阴阳双方保持动态平衡，才能使人精神旺盛，使生命活动正常进行。故李中梓在《内经知要·阴阳》中说：“阴血平静于内，阳气秘密于外，阴能养精，阳能养神，精足神全，命之曰治。”现代学者对“阴平阳秘”的解释，有阴阳平衡、阴阳动态平衡以及非稳态等的不同认识。耗散结构理论认为，系统在远离平衡态与外界环境有物质与能量交换的情况下，有可能稳定地存在一种有序结构，这种有序结构以消耗能量为代价，称为耗散结构。人是远离平衡的开放系统，气的升降出入是物质和能量的输入、耗散、输出，气聚而形成的人体结构是气化结构，是典型的耗散结构。那么，从耗散结构理论的角度而言，“阴平阳秘” 可以说是非平衡有序稳态，“平” 强调的是阴的运化能力和机制这种质态的最佳，“秘” 强调的是阳的运化能力和机制这种质态的最佳，而不单是量的多少。“阴平阳秘”首先是阴与阳的最佳质态的和合，同时也包含着最佳量态的和合[3]。本人从现代临床医学角度来理解，对于危重患者其出入水量要求作详细记录，并尽可能保持出入水量的大致相等，在中医水液代谢角度理解，也可以说是对“阴平”一个很好的诠释，说明“阴平”是极为重要的。“阳秘”又当如何？ “阳秘”实质上涉及人体能量代谢、内分泌的功能、潜能问题、或含阳的阴气的多少问题等，这些有无充足的储备，如储备充足，说明阳气秘藏得非常好，人体的寿命才能延长，才能使生命转危为安，所以张仲景对于保胃气非常重视，保养好了胃气，阳秘才能得以补充和秘藏，否则会消耗得干干净净。现代急救医学经常运用的肠道外营养，为“阳秘”提供另类方法，从而得以挽救那些口不能进食的病人生命。

2.2 张仲景学说为中医调平治疗提供最好的范式

《素问·阴阳应象大论》说：“阴阳，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”所谓“本”，就是从阴阳着手。故进一步说：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中就是根据《内经》的理论运用于临床，并取得良好效果，使之成为中医不朽之经典，不论是治疗伤寒类外感疾病，抑或是治疗内伤杂病，都有很好的调平之法。《素问·天元纪大论》 认为：“阴阳之气，各有多少，故曰三阴三阳也”，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等六经与阴阳气的关系密不可分，故六经辨证治疗提供一个可行的分阶段进行调平治疗的方法。在阴阳关系中，重视阳气与固护阳气是主线，温补之药与温补之方的应用是仲景方剂应用的主流，其他治法与方药是权宜。可以说，仲景是一个基于温法为主线的调平治疗。

桂枝汤类方、四逆汤类方、理中汤方等是其运用温法治病的主要内容。后世医家称桂枝汤为群方之冠。其中桂枝在《伤寒论》113 方中就有43 方使用，占38%；在《金匮要略》262 方中就有50 方使用，占19%（不含附方）。《本经疏证》认为用桂枝之道有六：“曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”桂枝汤加减变化在临床各科的应用非常广泛，主要是基于桂枝汤通阳与调和营卫的基础，进而平调阴阳、气血。本人桂枝汤类方常用于心悸怔忡、不寐、项痹、胃痛等，使用恰当有确实疗效。

四逆汤类方由附片、干姜、甘草组成，或加人参、茯苓、猪胆汁等，或用乌头、天雄等。《本草纲目》认为：“附子乃阴证要药，凡伤寒传变三阴，及中寒夹阴，虽身大热而脉沉必用之。或厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生之功。且夹阴伤寒，内外皆阴，阳气顿衰，必须急用人参，健脉以益其原，佐以附子，温经散寒，舍此不用，将何以救之？ ”对于《伤寒论》原著仔细分析可知，四逆汤类方除少阴篇广泛应用以外，其余各篇均使用四逆汤，可知四逆汤主治少阴病的元阳虚脱证。但在六经病的各个阶段，或外感疾病的进展阶段，随时都可能耗竭人体的元阳元阴，都有使用四逆汤的指征。阳气是生命的动力，又是抗病的主力，故凡外感寒邪正气不足以驱邪外出者，皆可用此方助阳气祛邪外出。本人常用四逆汤类方运用于心衰、肾衰、肺衰等多脏功能衰竭，并以此制成医院制剂，对于某些顽固性的心衰、肺衰取得良好的临床疗效，并从多个角度进行动物实验进行机制研究，证实其疗效的可靠与安全。

现代由于抗生素的广泛使用，其中有许多都是滥用，造成诸多不良后果，从中医的角度来分析抗生素，大都是苦寒伤阳、苦寒伤胃之品，加上疾病本身对人体阳气的损害，有可能加重病情的发展。中医中药实际上大有可为，特别是以仲景方剂如桂枝汤、麻黄汤、小青龙汤、四逆汤等，如辨证恰当，临床效果显著。我们在治疗感冒、心肺系疾病时，能不用抗生素的尽量不用，或减少使用，辨证使用经方，起到良好的临床效果。我们曾治疗1 例脑病昏迷3 个月以上的高龄患者，已作气管切开，但痰特多，喷痰量大而喷得很高，因长期住在重症病房，做药敏试验无抗生素可选，都是耐药，此时停用抗生素，用小青龙汤加减中药煎剂灌胃，1 周后痰量明显减少，病情减轻而出院。这样的病例很多，仲景“病痰饮者，当以温药和之”，用此法治疗痰饮病、水饮病效果极佳，千万不要动不动就用抗生素，就用苦寒清热之品。

中医重视阳气，其中最为重视的就是心肾阳气，代表方有桂枝汤、四逆汤，在对于体质偏于心肾阳虚的、要求调理体质者或类似情况的慢性病患者，我们常以之加减作为中药膏方，并结合四季阴阳消长情况为其进行个体化设计治疗方案，取得良好的效果，受到患者信赖与好评。

总之，《素问·生气通天论》说：“生之本，本于阴阳。”本人从多年的临床中确信此言之不虚，并在阴阳关系中极为重视阳气的作用，这是一条主线贯穿于临床诊断与治疗的全过程。希望中医之道常用常新，以此与同道共勉！

[1]陈新宇，黄碧群，朱文锋.正虚类病性证素的特征[J].中国中医药杂志，2005，3(9):911-914.

[2]郑寿全.郑寿全医学三书[M].太原:山西科学技术出版社，2006：27.

[3]祝世讷.中西医学差异与交融[M].北京:人民卫生出版社，2000：501.