提高护生护理病历书写质量的做法与体会

杨冬梅 (南通大学附属医院，江苏 南通 226001)

病史采集与病历书写是医务人员业务水平、工作态度和工作责任心的直接体现，也是医院医疗质量、技术水平和管理水平的真实写照［1］。护理病历是护理人员对患者的生理、心理和社会适应能力几个方面所作的评估、诊断、计划、实施、评价，是以书面形式记录、保存的医疗档案，是整个医疗文件的重要组成部分。护理病历书写的水平高低，直接反映了护理人员的业务素质，因此是一名合格护士必须掌握的基本临床技能之一，临床实习是培养合格护理人员的关键环节，是护生与患者接触和交流的桥梁，更是对护生护理诊疗能力的考验和锻炼。提高护理实习生病历书写质量，对规范护理医疗行为，提升护生责任意识，确保医疗安全等诊疗行为，具有非常重要的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象:南通大学护理学院2011年度护理实习生25名。南通大学护理学院2010年度23名传统带教模式下护理实习生作为对照组。

1.2 研究方法

1.2.1 入科教育:护生进入科室临床实习之前，进行入科教育，除科室工作制度教育外，将护理病历书写规范作为一个专门的内容，请护理专家对专科护理病历书写规范进行详细解读和系统培训，并从医疗法律法规的角度教育学生，病历作为医疗法律文书，是处理医疗纠纷的最重要证据，及时准确书写好病历，是护生必须掌握的最基本技能，同时也是确保护理质量和护理安全的重要前提。注重医患沟通技巧培训。加强护生医患沟通能力和技巧培训，培养护生人文关怀意识，强化护生主动学习动机。通过入科教育，强化护生的学习动机，使护生树立强烈的社会责任感，推动其积极主动地去获取更多的专业知识，以满足自身的内部需求［2］。在思想认识上，提高护理病史采集和及时准确书写病历、确保书写质量的责任意识。

1.2.2 案例教学:带教老师选择典型疾病案例，编写护理病历书写案例，定期召集实习护生开展案例讨论活动，鼓励护生查阅文献、互相交流，在讨论过程中，老师对护生提出问题予以启发、引导，并指点护理病历书写技巧和书写注意事项，使护生进一步巩固所学知识，做到理论联系实际，运用所学知识解决临床实际问题，并提高护生病历采集和书写能力以及责任意识。例如:患者女，47岁，左侧膝关节骨性关节炎10年，现左膝关节局部肿痛，行走困难，拟行全膝关节置换术。查体:左侧膝关节屈曲挛缩畸形、外翻畸形20°。针对患者的病情，老师在讨论过程中，启发护生对问题进行思考，如该患者的主要护理诊断是什么、全膝关节置换的适应证、行手术后可能出现发生的并发症、膝关节置换术后膝关节的主要功能锻炼以及膝关节置换术后的禁忌动作、出院时如何进行健康教育、书写护理病历时如何运用医学术语等问题，学生积极参与，师生互动。

1.2.3 护理病史采集和病历书写竞赛:对先后在我科实习的25名护生，以竞赛形式进行病史采集和病历书写出科考核。具体方法是由带教老师选取有代表性的病例，根据教学目的和要求，先由护生与患者充分沟通，获得患者知情同意和配合的情况下，独立采集病史后，书写1份完整护理病历，由护理专家，对学生书写病历中之入院评估单、护理计划单、护程录书写要求规范;护理诊断确切，符合患者情况，属于护理范畴;护理目标明确，护理措施有可行性，针对性强;效果评价及时，针对病情及时修订护理计划;护程录具有及时、完整、客观、真实、准确和合法性以及语言表述等方面，细化分值和评分标准，进行公开公正的评阅打分，对扣分原因亦予以说明。汇总并及时反馈存在问题，促进护生针对存在问题进行总结、整改和提高。

1.2.4 传统带教模式:即护生进入临床实习科室，由科室指定带教老师按照整体护理的要求，遵循教学大纲，为学生讲解重点疾病患者的临床表现，针对患者的具体情况，进行护理评估、诊断，护理实施及评价反馈，教会学生以护理病历形式书面记录。

1.2.5 统计方法:用SPSS17.0软件进行数据处理，对2011年度和2010年度护生临床思维型客观题理论考试成绩和病史书写质量评比成绩分别进行统计学t检验。

2 结果

2011年度护生与2010年度护生临床思维型理论考试成绩与病历书写成绩对比，结果见表1。

表1 2011年度与2010年度学生成绩对比统计表(s)

表1 2011年度与2010年度学生成绩对比统计表(s)

专业 理论考试成绩 病历书写成绩2011年度护理学专业77.7±5.74 86.16±2.007 2010年度护理学专业 63.9±6.032 81.09±2.291 t值 －7.958 2.663 P值 ＜0.001 0.012

结果显示，两个年份间差异有统计学意义。2011年度学生成绩明显高于2010年度。证明多样化培训模式对护生临床思维能力和病历书写能力提高有积极的推动和促进作用。

学生对多样化培训教学模式满意度调查。发放2011年度学生满意度调查表25份，回收25份。调查结果见表2。

结果显示，学生对多样化临床带教技能培训模式较为满意，大大增强了学生学习的主观能动性。

表2 2011年度学生多样化技能培训满意度调查表［例(%)］

3 讨论

实习阶段，要切实提高护理病历书写质量，达到每份护理病历书写都是一次总结和提高的目的，就要求带教老师在带教过程中，加强护生病历规范书写的监督、指导与引导。带教老师应及时修改护生所书写的病历，对存在的问题予以指出和指导，做到放手不放眼。

江苏省卫生厅对病历质量高度重视，每年都会对医院病历质量进行严格检查，有力促进了医务人员重视和提高病历书写的质量意识和实际行动。我院医疗质量管理部门和护理部，每个月都会对在院运行病历和出院病历进行科室自查和医院专家组集中检查，对检查不合格病历，与个人和科室质效津贴考核直接挂钩，兑现奖惩。护理部同时将护生书写病历考核情况与实习鉴定和实习评优以及带教老师带教工作考核直接挂钩。从而自上而下地有力地促进了带教老师对护生病历规范化书写的带教和指导意识，从教与学两个方面，强化提高护理病历书写质量的责任意识和提升动力。

少数护生临床思维不够缜密，病史采集缺少逻辑性，思维能力培训效果不够理想。经过专家点评反馈，指点引导，护生表示受益很大，针对性的点评反馈对护生临床思维能力培养和提高达到事半功倍之效，利于护生进行有针对性的整改。对病史采集与病历书写优秀的学生，予以表彰奖励。极大地调动了护生重视和提高病历书写质量的积极性，为走向工作岗位后尽快成为一名合格的护士提供了重要保证。

写出一份科学的、信息完整、逻辑缜密的完整护理病历，是护生加深对疾病认识、掌握护理病历规范化书写要求和方法、积累临床经验、提高临床诊断思维能力和语言表述能力的考验、培养和提高。提高护生护理病历书写质量，是确保护生实习质量和提高综合素质的重要基础。

［1］ 王 珩，潘秀莺，李念念，等.某三甲医院病案书写质量问题分析及对策建议［J］.安徽医学，2010，31(1):70.

［2］ 乔昌秀，赵晓敏，郝春红.临床见习前护生学习动机及影响因素的调查［J］.中国高等医学教育，2012，5:49