政府—村医—农民：农村个体诊所合并后的博弈

候东栋

(江南大学法学院，江苏 无锡 214122)

中国是一个发展中大国，农村基本公共卫生资源相对来说还处于贫乏阶段。从目前情况来看，我国卫生总费用占GDP的比重一直低于5%，农村卫生资源仅占全部卫生资源的30%左右[1]。加大对农村卫生服务投入力度，改善农村医疗环境，业已成为我国卫生体制改革的重中之重。在农村三级医疗卫生服务网络中，承担农村卫生服务基础功能的村卫生室，便成为了改革过程中的重要因子。

一、农村个体诊所合并的实施动因

(一)原有农村合作医疗解体，个体诊所大量出现

20世纪80年代以来,家庭联产承包责任制逐步推开，村卫生室失去集体经济依托，合作医疗相继解体，原有村医分道扬镳，个体诊所迅速增加，并随着农村的市场化进程，接受着市场的考验。然而就在这一过程中，非法医疗机构逐渐出现，药贩随之产生，出现了滥办医、办医乱，假劣药品泛滥的现象[2]。与此同时，乡镇卫生院对原有合作医疗下的村卫生室的指导和监管的功能丧失，取而代之的是农村个体诊所和乡镇卫生院的竞争。在个体诊所存在较多的农村，村医之间同样存在激烈的竞争。在某种程度上，农民能得到较好的医疗服务；但是这种“自发散养”的方式产生了更多的问题：

(1)农村个体诊所太多，国家对农村卫生服务事业的资金和技术的投入便失去了针对性，不利于农村医疗条件的改善。

(2)个体诊所成了“真空领域”，不利于对农村医疗卫生事业的综合管理和监管；产生的医疗纠纷大都处于隐性状态，不利于农村医疗事业的发展。

(3)在农村社会分层愈加明显的现实下，已经具有市场化特征的医疗卫生，导致村医的逐利性凸显，一定程度上丧失公共服务的特性，逐利性消解着医生的职业道德。

(4)分散的个体诊所，不利于新型农村合作医疗的推广和实施，也难以对村医进行有效的继续教育和培训。

(5)个体诊所药品质量和价格难以保证，并且缺乏有效的监督。

由集体经济下的合作医疗转向市场化分散的个体诊所，便积累了以上的种种问题。在国家加大支农惠农力度的大前提下，这些问题一定程度上阻碍了农村卫生服务事业改革，国家权力试图深入到基层卫生服务进行有效的管理时，遇到这些问题，难免为其掣肘。

(二)推进农村卫生服务一体化管理，要求个体诊所合并

2010年，卫生部办公厅发布了《关于推进农村卫生服务一体化管理的意见》，明确了农村地区医药卫生体制改革的措施。国家积极推进农村卫生服务一体化管理，旨在厘清村卫生室混乱不清的隶属关系，合理规划和配置农村卫生资源，加紧农村卫生服务网络由松散型向紧密型的转变，提高整体效能，满足广大农村居民的医疗卫生需求[3]。政策的出发点和落脚点是更好地改善农村医疗环境，让农民享受更好的卫生服务，是一项以人为本的惠民政策。

这其中对于农村个体诊所的改革也提出了较为明确的要求：原则上，每个行政村应有一所村卫生室。对村型较大，人口较多，自然村较为分散的行政村，可酌情增设村卫生室；对人口较少的行政村可合并设立村卫生室[4]。就政策规定而言，对于村卫生室数量的设置是比较灵活的，应根据农村的具体情况确定村卫生室的多少。就实施而言，更多的则采用了合并的形式，即合并原有的农村个体诊所，建立统一的村卫生室。如《河北省卫生资源配置标准(2011—2015)》就规定：原则上每个行政村设置1个村卫生室(所)；500人以下的行政村可以多村联办卫生室(所)或挂靠临近村卫生室(所)。

目前，在山东、河南、天津等省市试点的“合并农村诊所”管理模式正在向全国推广[5]。该模式将相对分散的个体诊所合并建成具有一定规模的村卫生室。在此基础上，对原有诊所的个体村医实行聘任制，其工资由乡镇卫生院统一结算，按处方量绩效；实行“医药分家”，药品由上级统一供给，按照国家标准统一价格，村医不再出售药品；合并后建成的村卫生室，归乡镇卫生院综合管理和监管，建立上下级关系。这样，在农村从“医”到“药”，国家便能够进行行之有效的管理，也能较好地厘清理顺农村卫生服务的各种关系，有利于国家更好地对农村卫生服务进行综合管理和监管，有利于改善农村的医疗条件，提高村医的医疗水平，有利于农村医疗事业的发展。

对村医而言，将卫生室的内部经营管理权转移到乡镇卫生院，意味着自身利益会发生较大的变化[6]。村医自身利益的变化给一体化能否顺利进行带来了很大的不确定性。尤其是存在较多个体诊所的规模较大的村庄，这种不确定性更为凸显。我国平原地区，有大量的规模大、人口多、农民居住密集的村庄，随着农村生产力的发展，一个较大的村庄会出现若干个村医及其开办的个体诊所。而将这些良莠不齐的村医集中到统一的村卫生室，各个村医不同的利益诉求，便产生了充分的博弈。检验农村卫生服务一体化管理是否有效推进，一个重要的测量标志是平原地区规模较大村庄的个体诊所的合并是否真正顺利实施。

二、农村个体诊所合并后出现的博弈

个体诊所已发展多年并初具规模，在市场经济规律的作用下，部分个体诊所在医疗条件和医疗水平方面，取得了显著提高；有的村医凭借精湛的医术，博得了农民的口碑，慕名而来的求医者众多；政府对个体诊所也仅是普通执照、从业资格、卫生宣传等方面的监管，相比于较大的医院，这种监管明显较弱，从而构筑了政府、村医、农民固有的一种格局。在这种情况下，将个体诊所进行合并，必然会遇到各种各样的问题。尤其在差序格局的农村，国家政策进入到传统社会，政策的效果难免要打些折扣。合并后出现的博弈着重表现在以下几个方面：

1.村医和政府的博弈——以药养医被打破，村医收入降低，导致其原有的个体诊所摇身一变，成为村医的“指定药房”。在个体诊所经营下，村医在开处方的同时出售药品，能够获得较高的收入。合并之后，原有的农村“以药养医”的现状被打破，村卫生室的药品由上级统一安排，纳入上级财政。这意味着村医通过出售药品取得的那部分收入被转移，直接导致其收入减少，抵触情绪明显，工作积极性降低。于是出现了个体诊所合并之后却“貌合神离”：形式上，村医集中到村卫生室行医诊疗；实质上，原有的个体诊所依旧受村医“遥控”。农民去看病的时候，医生开过处方，出现如此一幕：村医会通过各种方式，让农民去其原有诊所拿药，尽量不在合并后的村卫生室开药，避免收益被乡镇卫生院拿走。村医原有的个体诊所成为其“指定药房”，以此来弥补收入的不足。而合并的村卫生室的药品因无人问津而被束之高阁。最终形成村卫生室和“指定药房”鼎立的局面。

林万龙的调研指出：仅有8%的村医认为一体化管理之后，所售药品的价格下降了[7]。在对华北G县调研中，也印证了这一点。在访谈的80余位村民中，近70%的村民出于对村医的信任和药价的低廉，选择去个体诊所拿药；另25%的村民因村卫生室可以报销，在村卫生室拿药；而只有5%的村民担心药品安全，选择在村卫生室拿药。在走访中出现很多类似的例子：A行政村7 000余人，原有个体诊所6个，2011年建成村卫生室，同时村医在原有的个体诊所仍旧出售药品，且药价低于村卫生室药价，但不能在新农合报销。B村3 200余人，个体诊所4个，2011年完成合并，只是共挂一块牌子应付检查，仍旧独立经营。甚至出现村医拒不合并的现象：华北某村居民2 400余人，村里4个卫生所不按上级要求进行合并，造成居民在本村看病吃药不能报销[8]。这直接导致了农村“医药分离”流于形式，这种情况的出现，是与政策出发点严重背离的，而且直接导致农民权益受损。

2.村医和农民的博弈——报销成为难题，药贩子仍有市场，农民权益受到侵害。当出现如上“室内看病，室外买药”的局面时，新农合便丧失了意义。农民能够在合并后形成的村卫生室进行新农合的报销，其他相关药房及个体诊所是不能够报销的。农民报销成为难题，新农合也形同虚设了。在这一点上，原本应该相互监督的村医，却达成了惊人的默契：各自保留其原有的个体诊所，互相默认，互不干涉。另一方面，个体诊所的药品由于缺乏监管，尤其是在监管力度更为薄弱的农村地区，药品的质量就更难以保证了。而且个体诊所的药品多来自于药贩子，对比合并后的村卫生室的药品，定价相对低廉。农民一方面受村医的诱导，另一方面基于经济上的差价和报销的琐碎程序，便会选择“指定药房”。这样下来，药贩子的市场在农村并没有打破，能够继续其原有的生意，令人堪忧的仍旧是那些过期失效药品、假冒伪劣药品在农村个体诊所中并不鲜见。报销难题和药品质量直接影响到了农民的权益。

3.农民和村医的博弈——差序格局视阈下，农民遭遇“再选择”。个体形式下，村医分散在村落各个地方，农民基于路途的远近和对医生的认同形成了对某一诊所的青睐。合并后，村卫生室实行集体办医，村医集中到统一场所诊疗。这导致原有格局被打破，农民进入村卫生室时便会面临多重选择。然而，农村的差序格局和熟人社会一定程度上会抵消这种选择的自主性。农民本身和村医都是相互熟知的，导致农民求医的再选择过程中增加了“给面子”的因素。原有较为固定的关系面临重新调整。农民对村医医疗水平的评价，对村医的收入有着决定性的关系，这加剧了村医之间的相互竞争。村医的医疗水平在短期内提高的可能性较小，所以为了维持较多农民的青睐，村医只能依靠农村的熟人社会扩大自己的影响力，使农民自身也陷入两难境地，这无益于农村卫生服务事业的改善。

4.村医和村医的博弈——村医之间的合作形式难以建立，竞争依旧存在，矛盾凸显。合并后建立的村卫生室的村医之间本应该是合作的伙伴关系，然而“指定药房”的存在，使这种合作关系流于形式；相反，其相互之间的竞争反而更加激烈。在统一诊疗的情况下，每位村医能够凭借所开处方拿到绩效工资，还能在其“指定药房”中拿到出售药品的中间收益，导致竞争态势有增无减。另一方面，村医之间的矛盾突出地表现出来。合并后，通过村委会的干预，从原有村医中选拔并确立了卫生室的负责人。在原先个体经营下，村医之间互不干涉，各自为战；然而合并后获得了村委会及村民的认可的负责人，享有了一定的权力，这直接导致村医之间矛盾的产生，平日互不服气，遇事互相拆台的事情并不少见。负责人的很多工作难以开展，国家政策的实施大打折扣。

三、针对出现问题的对策建议

村医的收入水平在个体诊所合并后难以保证，是上述问题产生的根源。政府在一体化过程中扮演着推动者和协调者的角色。所以强化政府责任，尊重村医利益，稳定农村医疗队伍，是政策持续有效进行下去的关键所在。加强村医培训，确立卫生室制度，构建合作有序、竞争有度的村卫生室是政策执行的根本要求。

1.尊重村医主体利益。当个体诊所合并为村卫生室后，要切实考虑村医收入水平的变化。在目前政策实施阶段，国家并未明令禁止村医原有个体诊所的存在，村医的收入水平还未受到太大影响。在政策进一步展开的过程中，农村药品集中纳入上级安排，由村卫生室统一供给，实现药品零差率情况下，村医的收入水平必然会受到影响，其出售药品带来的很大的一部分收入便会消失。这就要求切实尊重村医的利益，否则政策难以为继。一方面应提高村卫生室国家补助经费的权重，保障村医固定工资水平，增加绩效的收益。另一方面，解决村医的养老问题，有条件的地方可以纳入到事业单位统一管理中，享受医生应有的待遇。

2.切实保障农民权益。一体化的落脚点是提升农村医疗水平，惠及农村百姓，推翻农村“看病难、看病贵”的大山，彻底改善农民“小病拖、大病扛”的境况。一方面，要加大农村药品管控力度，进一步严格管控农村药品价格和质量，杜绝过期失效药品、假冒伪劣药品进入农村。在重点监管个体诊所药品质量的同时，不能放松对村卫生室药品的监管，避免药贩子通过各种渠道渗透到村卫生室。在严防村卫生室药品随意加价的同时，防止村医参照村卫生室药品价格，为其“指定药房”药品加价。另一方面，加大对村卫生室的基本医用设备的支持力度。村卫生室承担农村卫生服务的基础功能，应具有基础性的医疗设备、救助器械等，这不仅有利于村医提供更好的医疗服务，提高诊疗的准确性；对于救治患有紧急性疾病的村民，也能够有效延长救助时机，挽救病人生命。同时，应重点关注新农合在农村的实施情况。村卫生室现在不同程度地出现乱收费和随意加价的行为，这不仅增加了参合农民的医疗负担，而且增加了新农合资金的隐性支出；报销程序繁琐，也导致农民虽参保但不愿去报销，所以有必要简化报销程序，强化农民报销愿望，做到真正为民惠民。

3.加强村医教育和培训。村医的医疗行为和医疗水平是否有所提升，是此次农村卫生服务一体化管理关键环节，也是此项政策能否真正惠及农民的重要指标。村医是此次改革中的关键参与方，必须从村医素质的提升抓起。要加大村医“走出去”力度，鼓励有条件的村医进行在职培训和继续教育，组织村医去正规医院学习实习，促其查漏补缺，进一步提高医疗水平；加大“引进来”的力度，鼓励有条件的高校、医院到农村去，志愿为农村卫生医疗事业注入新知，为提高村医医疗水平贡献力量。亦可以通过多种形式，实现政府和民间组织的互动联合，借助民间组织的力量，为农村提供更多的资源：从软件方面，对村医提供长期的必要的培训和继续教育；从硬件方面，借力社会力量改善农村医疗卫生条件。

4.完善村卫生室制度建设。在村卫生室管理中，乡镇卫生院对村卫生室负有指导监管的责任，应大力推动通过乡镇卫生院，实现村卫生室规范化、制度化的建设。同时还需发挥村委会的集体力量和村民个人的力量，有效对村卫生室进行监管。在村卫生室建立规范的合作制度、出勤制度、医药制度，从而有效避免无序竞争、不听指挥的现象。同时，要加强对村医的绩效考核力度，实行目标负责制，组织领导部门定期对村卫生室的建设情况进行管理和评价。

[参考文献]

[1]李燕凌，李立清.新型农村合作医疗制度改革的基本经验总评[J].中国农村卫生事业管理，2010(11)：899-901.

[2]罗嵇宁，严非.乡村一体化的发展、问题与对策[J].中国初级卫生保健，2005(8)：1-3.

[3]王伟，田学卒，席海峰，等.河北省乡村卫生服务一体化管理的发展现状、问题与对策研究[J].河北医药，2011(20)：3 163-3 164.

[4]卫生部.关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见(办公厅农卫发〔2010〕48号)[Z].2010.

[5]钱思玉.乡村诊所合并：要规模更要“疗效”[J].中国社区医师，2011(11)：25.

[6]匡莉，冯惠强，马远珠，等.推进乡村卫生组织一体化的障碍——基于行动者中心的制度主义分析[J].中国卫生政策研究，2012(6)：37-42.

[7]林万龙.政策干预与农村村级医疗服务机构的发展[J].中国农村经济，2008(8)：34-43.

[8]李强.4诊所不合并 新农合难报销[N].河北青年报，2010-11-02(A07).