慢性病管理中的双向转诊机制

罗 秀

(川北医学院预防医学系，四川南充 637000)

随着社会经济的不断发展，城镇化、老龄化进程不断加快，我国慢性病发病人数快速上升。以心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病和肺癌为主的慢性病已经成为我国人群健康的头号威胁，在死因构成中，慢病所占比例超过80%。面对日益严重的慢性病流行趋势，如何有效防控慢性病，是我们面临的新的挑战。

新一轮医疗改革把高血压和Ⅱ型糖尿病的管理纳入了国家基本卫生服务的范畴，显示了国家对慢性病防控的重视。社区医疗机构是承担初级卫生保健(primary health care，PHC)和实施基本公共卫生服务的主要场所。已有的经验证明，有效发挥社区卫生服务机构的作用对慢性病的防控有重要意义。本文从慢性病管理的基本涵义出发，探讨双向转诊制度在慢性病管理中的实现机制。

1 慢性病与慢性病管理

1.1 基本概念

慢性非传染性疾病由一系列慢病构成，包括心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、精神病和糖尿病，其特点为潜伏期长、病程长，并会导致患者功能衰弱或丧失。我国慢性病的主要危险决定因素包括饮食习惯(如饱和脂肪摄入多，食盐摄入多，蔬菜和水果摄入不足)、不健康行为(吸烟、体内运动过少)以及城市化带来的污染加剧。人口老龄化也是慢病负担加重的一个主要原因［1］。

慢性病三级防控包括针对病因的一级预防、临床前期预防和临床预防。其中，针对社会、心理、行为等的一级预防已经成为慢性病预防的重点，健康促进是重要手段。

慢性病管理是以慢性病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的卫生保健体系，其特点是以人群为基础，重视慢性病发展的全过程［2］(高危因素的管理，患病后的临床诊治、保健康复，并发症的预防与治疗等)。

1.2 慢性病管理的现状

在全球范围内，几乎所有国家都致力于在初级保健场所提供慢性病的诊疗服务［3］，这是由社区卫生服务的可及性、连续性、综合性等特点所决定的。从上个世纪70年代开始，包括我国在内的诸多国家陆续开展了以社区为基础的慢性病干预项目并积累了丰富的经验［2］。芬兰的北卡项目是最早通过社区进行慢性病管理的成功案例，我国开展的糖尿病、高血压等慢性病的社区管理项目，也取得了较好的效果［4－5］。

2 双向转诊制度

2.1 双向转诊制度的基本内涵

双向转诊制度是根据患者病情需要而进行的上下级医疗机构间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程，分为纵向转诊和横向转诊两种形式。其中，社区卫生机构与医院之间的纵向转诊对发挥各级医疗机构的不同功能、合理配置卫生资源，降低医疗费用，减轻患者负担有重要意义，是解决群众“看病难、看病贵”问题的有效途径。

2.2 双向转诊制度的实施现状

尽管国家已经明确提出要“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”，但从目前全国各地开展社区医院双向转诊的实践来看，效果并不理想［6］，双向转诊出现了“肠梗阻”现象，即出现转上容易转下难，甚至是“双向转诊零病例”的现象［7］。来自医疗服务的提供方、需方以及政策因素的原因，均可以影响到转诊行为。另外一个重要因素则是“转诊行为的变异性”。即使在严格执行转诊的英国NHS体系中，研究［8］也显示实际上的转诊并不是标准化的或整齐划一的，而是因人而异，不同全科医生之间的转诊服务变异很大，被转诊患者所接受的专科和医院服务的变异也很大。因此，统一转诊标准，建立适当的转诊路径，对促进双向转诊有重要意义。

3 慢性病管理中的双向转诊

基于社区为基础的慢性病管理是慢性病三级预防理论在社区的具体实践，是融预防、医疗、保健、康复、健康教育于一体的综合性疾病管理模式，包括:危险因素的预防与控制;以普查、定期体检和高危人群的重点监护等手段，实现慢病的早发现、早诊断、早治疗;针对慢性病患者，开展日常监测，进行规律性药物治疗、生活方式与行为方式的指导;开展慢性病的社区康复、预防与并发症治疗。

社区作为慢性病防控的初级服务机构和主要场所，在切实发挥“守门人”功能的同时，还应该认识到慢性病防控是一项长期的、复杂的、专业性很强的工作，需要专业技术人员的指导和来自综合性医院的技术支持。因此，建立医院与社区间的双向转诊，在慢性病社区管理中有着积极意义。

3.1 慢性病双向转诊的实现基础

作为卫生服务的提供方，社区是慢性病管理的主要场所，最接近社区成员，掌握着社区成员的基本健康信息，可及性最强;由全科医生、社区护士、康复保健医师等组成的社区卫生服务机构，具备开展慢病管理的专业能力。因此社区卫生服务机构能够承担慢性病管理工作，包括危险因素干预、高危患者筛查、指导患者规律治疗、行为生活方式指导、康复治疗等。综合性(或专科)医院，拥有完善的医疗设备和高水平的专业技术人才，在慢性病的诊断、治疗方面都有绝对的优势。将双方的专业优势与服务的便利性相结合，是实现双向转诊的基础。

3.2 慢性病双向转诊的实现途径

3.2.1 统一转诊标准 确定一个相对统一的转诊标准，是开展慢性病转诊的前提。目前，我国社区人群常见的慢性病主要包括高血压、Ⅱ型糖尿病、脑卒中和冠心病。既有的研究基于疾病的特点、临床表现、诊断标准等提出了不同的转诊标准，即使对同一疾病，也可能会由于各自的考虑而存在不同的标准。但共同的是，转诊的标准均包括上转和下转两个方面。

《2012年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案》明确了脑卒中的转诊标准:基层医疗卫生机构在医院指导下开展社区/乡镇脑卒中高危人群初筛、评估，对筛查出的疑似脑卒中、短暂性脑缺血发作或颈动脉狭窄≥50%(均规定了统一的诊断标准)的患者，转诊到基地医院进行规范化诊疗;治疗结束后，转至社区卫生服务机构或乡镇卫生院，开展定期随访和规范化干预管理。但这仅仅针对筛查发现的高危患者，对患者在治疗过程中，出现哪些体征或症状应该及时转诊，还缺乏相应的标准。而且，对其他几种常见慢性病，我国目前还缺乏相应的转诊指南。

北京市方庄社区卫生服务中心开展的“脑卒中双向转诊模式的探索”［9］、上海市曹杨街道社区卫生服务中心开展的“医院－社区糖尿病双向转诊模式的探索”［10］，北京复兴医院与下属社区卫生服务中之间开展的“城市社区高血压转诊机制研究”［11］，对如何在社区与医院之间进行慢性病患者的转诊提供了实践参考。梁万年［12］的“城市社区四种常见慢性病临床路径和双向转诊机制的建立及应用评价研究”更是从理论和实践方面进行了深入的探讨和研究，为我们提供了很好的借鉴。相关部门应结合上述的实践经验，尽快制定相应的转诊标准。3.2.2 制定慢病管理临床路径 除了统一转诊标准，在社区和医院场所，统一疾病治疗路径，建立常见慢病的临床路径，对明确转诊条件和转诊时机也是十分必要的。

慢性病管理中的临床路径，包括社区照顾途径和专科诊疗途径。以高血压为例，社区照顾途径包括:建立健康档案和随访复查，对低、中、高危对象进行差异化管理，明确转诊(上转)条件。专科诊疗途径包括:专科检查、血压分期、靶器官受累程度评价和临床治疗。经治疗至一定情况，则下转至社区，而下转的标准会依据患者是否有靶器官受累、并发症等有所区别［12］。

3.2.3 转诊的流程 在统一转诊标准、规范临床路径的基础上，在上转和下转中，转诊的途径均以持单转诊为主，即凭社区医生或专科医生开具的转诊单，对符合转诊条件的患者进行转诊。如社区有专科医生定期出诊，可以由专家直接进行转诊;建立了远程信息系统的，可以进行专家会诊，对符合条件者及时转诊;对急重症患者可以通过绿色通道进行紧急转诊。

3.3 慢性病双向转诊的制度保障

随着国家对包括社区卫生服务机构在内的基层医疗体系的不断建设，社区卫生服务机构在综合医院的支持下，完全有能力实现对慢性病的有效管理。作为其重要环节之一的双向转诊制度，除了依靠社区本身的力量外，还需要政府和相关主体的共同努力，才能实现。

首先，政府应通过政策引导，逐步实现社区首诊制，规范患者就医行为。第二，加强社区卫生建设，增加投入，开展多种形式的社区卫生服务人员培训，提高社区卫生人员业务水平;建立社区人才培养机制，鼓励医学生到社区服务。第三，通过改革保险支付方式，引导患者到社区就医。第四，建立激励机制，鼓励医院与社区之间开展慢病的双向转诊，提升社区的慢性病管理能力。

4 挑战和机遇

实践证明，在医院与社区之间开展慢性病双向转诊，有利于节约慢性病的院前时间［13］，提高慢性病的管理效果，推动社区慢性病管理团队的建设，提升社区卫生服务机构的服务水平［9－10］。面对我国日趋严峻的慢性病流行趋势，提高慢性病防控能力，降低慢性病的经济负担，是刻不容缓的任务。

当前，我国的医疗改革正处于不断深化和推进阶段，国家对基层医疗体系建设和基本公共卫生服务投入的增加，为我们开展社区慢性病防控提供了契机。要充分发挥社区在慢性病防控中的作用，建立社区与医院之间的慢性病双向转诊制度，促进卫生资源的合理利用，降低医疗费用，规范慢性病治疗，提高人群健康水平。

［1］ 世界银行.创建健康和谐社会，遏制中国慢性病增长［R］.世界银行人类发展部东亚及太平洋地区，2011－07－26

［2］ 陶利平，谢 莉，刘晓平，等.社区慢性病管理实践的文献综述［J］.中国卫生事业管理，2006，22(7):427 －429

［3］ Dennis SM，Zwar N，Griffiths R，etal.Chronic diseasemanagement in primary care:from evidence to policy［J］.The Medical Journal of Australia，2008，118(8 Supp l):S53 － S56

［4］ 柴 云.成都市社区慢性病管理模式研究［D］.武汉:华中科技大学，2010.2 －3

［5］ 彭晓霞，梁万年，杜雪平，等.高血压社区综合管理的效果评价［J］.中国全科医学，2003，6(2):135 －136

［6］ 沈 飞.双向转诊能否破解医改瓶颈［J］.当代医学，2007，6(4):69－71

［7］ 陈 倩.“双向转诊零病例”的原因分析及对策［J］.中国全科医学，2008，10(11):1734 －1735

［8］ 杨 辉.社区医生的转诊服务—我们还不知道什么［J］.中国全科医学，2009，12(2):184 －186

［9］ 刘秀梅，贾鸿雁，吴 浩.社区团队服务中脑卒中双向转诊模式的探索与实践［J］.中国全科医学，2011，14(11):3193－3194，3197

［10］张 玮，彭良普.医院-社区糖尿病双向转诊模式的探索与实践［J］.中华全科医学，2010，8(2):211 －213

［11］严春泽.城市社区高血压病双向转诊机制的建立与实施［J］.中华医院管理杂志，2007，22(7):464－466

［12］梁万年.城市社区四种常见慢性病临床路径和双向转诊机制的建立及应用评价研究［D］.北京:中国协和医科大学，2003.9－12

［13］李 菁，杜雪平，钱 宁，等.城市社区四种慢性病应用双向转诊临床路径的院前时间评价［J］.中国全科医学，2005，8(4):297－298