急性胆囊炎及腹部手术史的胆囊炎腹腔镜胆囊切除术报告

杜宗志，向传文，李敬东

(1.南部县人民医院外三科，四川 南部 637300;2.川北医学院附属医院，四川 南充 637000)

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腹腔镜胆囊切除术(laparosocopic cholecystectomy，LC)与传统开腹胆囊切除术OC)相比，LC 具有创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少、恢复快、住院时间短等优点［1］。那么它在治疗急性胆囊炎和有腹部手术史的胆囊炎时效果如何呢? 我们对部分临床病例进行了总结分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组200 例患者，男性120 例，女性80 例。年龄15 ～80 岁，平均54 岁。急性胆囊炎及腹部手术史胆囊炎。主要表现:右上腹压痛，墨菲氏征阳性，均无皮肤，巩膜黄染。150 例白细胞及中性粒细胞升高，白细胞11 ～20 ×109/L，中性粒细胞74.3% ～95.7%。彩超提示胆囊肿大伴结石，腹部手术史15例;胆囊壁增厚0.3 cm 并周边积液40 例，胆囊双环征76 例，120 例肝功能异常，其中22 例丙氨酸转氨酶68 ～170 IU/L，23 例天冬氨酸转氨酶56 ～110 IU/L。总胆红素及直接胆红素10 例异常，行MRCP检查排除胆总管及肝内胆管结石，术后病理检查为胆囊急性炎症。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，均气管插管全麻，CO2建立气腹，压力维持10 ～15 mmHg［2］常规三孔法，全面探查腹腔，了解胆囊充血水肿程度，黏连及结石嵌顿情况，评估胆囊病变严重程度，周围黏连程度。采用钝锐结合法分离胆囊与胃十二指肠黏连;胆囊充血水肿严重，张力大时行胆囊穿刺抽出胆汁减压后，靠近胆囊打开胆囊前、后前三角浆膜显露胆囊体及颈部，再向前三角游离暴露胆囊动脉及肝总管，尽可能掏空胆囊三角(若解剖困难则逆行由胆囊底向胆囊三角游离胆囊)，认清三管即V 形解剖法［3］，解剖胆囊时避免过多灼烧，暴露胆囊床时宁浅勿深，避免损伤肝中静脉及分支。胆囊颈结石嵌顿解剖胆囊颈管困难时，胆囊管近胆囊侧为唯一管征，常规处理胆囊管，无法解剖胆囊三角或局部已呈冰冻样改变的则中转开腹胆囊切除，并放置血浆引流管。

2 结果

179例完成LC。21 例因三角冰冻样改变、Mirizzi 综合征、难以控制性出血和解剖异常中转开腹，手术时间35 ～140 min，平均60 min，住院4 ～10 d，平均5 ～6 d，1 例胆总管损伤中转开腹行胆管修复并行T 管支撑引流，术后6 个月拔管痊愈，随访已2年，无狭窄表现。

3 讨论

3.1 手术适应证的掌握

术前彩超了解胆囊结石及总管情况，必要时MRCP 了解肝内外胆管情况。发病的次数及持续时间的长短，结石大小，胆囊壁厚度，体征及生化检查预测手术难度，选择LC 的合理病例及合适手术时间。Koo 等［4］认为时间是关键，主张72 h 内行LC，胆囊及胆囊三角的组织病理学改变程度与急性胆囊炎发病时间直接相关，72 h 内尚不严重，可清楚分辩胆囊动脉、胆囊颈管及胆总管。72 h 后加重胆囊可以发生化脓坏疽，有的甚至呈冰冻样改变，无法分离，则是中转开腹手术，这也是避免发生严重并发征的关键［5］。

3.2 胆囊三角的处理

LC 手术中转多系胆囊三角的解剖困难所至。在解剖胆囊三角时，首先辩明肝十二指肠韧带。胆囊炎性水肿重时，行胆囊减压后显露胆囊三角，紧贴胆囊解剖前三角及后三角显露胆囊颈，沿胆囊管解剖显露胆囊颈及胆总管。解剖中避免大力及锐性解剖，尤其电凝钩的使用更应警慎，最好是分离钳或吸引杆钝性分离。出血时避免盲目钳夹至胆管损伤，以纱布压迫止血，少量渗血可止。若胆囊动脉跨胆囊颈管则不必过分分离，可直接生物夹或钛夹一并钳夹，避免损伤。我院有一病例炎性水肿重，使用电凝钩解剖胆囊三角时，总管灼伤穿孔，中转开腹胆囊切除，T 管引流，6 个月后拔管痊愈。结石胆囊壶腹部或胆囊管崁顿时常导至胆囊管发炎，水肿，增粗直径＞0.4 cm［6］，处理增粗的胆囊管有一定难度，易发生胆总管或右肝管损伤［7］，应个体化处理增粗胆囊管。胆囊管炎症水肿较重，钛夹不能完全夹闭或切割漏胆，用四号丝线结扎比较安全。总之，解剖胆囊三角时“宁伤胆囊，勿伤管”。胆囊颈结石嵌顿，则依据胆囊管至胆总管唯一管征，紧贴结石解剖，紧贴结石离断。

3.3 胆囊的剥离

胆囊床有肝中静脉重要分支损伤易至大出血［8］，我院早期LC 时曾因此中转开腹1 例。剥离胆囊床要找准胆囊床之疏松间隙，沿此剥离。炎性水肿重则可遗留部分胆囊后壁，切除后电凝灼烧遗留胆囊床之胆囊后壁，大网膜覆盖同时取净结石以防结石感染，膈下感染的发生。当腹腔粘连时，松解粘连范围要适度，以胆囊及胆囊三角为中心，适可而止，避免增加损伤、粘连松解的方法主要根据粘连性质和部位决定，可用剪刀、分离钳、吸引器、电凝钩等施行剪、撕、推、挣、切、凝、夹等方式［9］。

3.4 胆囊动脉处离及血浆管放置

胆囊动脉变异极多，有时分支极多，尤其在炎征，黏连，水肿重时，则不易解剖容易损伤大血管，大出血时不能盲目钳夹，首先纱布压迫，再以冲洗器边冲边吸看清出血点钳夹。避免盲目灼伤而损伤胆囊管、胆总管、肝总管和右肝管，若不能止血则及时中转开腹止血。在解剖胆囊三角及剥离胆囊时常有迷走胆管及胆囊床渗漏胆汁，尤其炎症重时则放置血浆引流管，充分引流后自愈。同时可减少术后发热的时间及程度，并作为术后出血及胆漏的观察窗口［10］。我院以脑室引流管代替血浆引流管引流，效果良好。

总之，术前准备充分，熟练掌握操作技术，把握手术指征，灵活应变，仔细解剖胆囊三角，及时中转开腹手术。必要的中转开腹是确保患者安全，减少术中胆道损伤及术后并发症的必要手段。单纯追求LC 的成功率可能导致严重并发症，LC 中转开腹是低标准的［11］。LC 手术治疗急性胆囊炎及腹部手术史的胆囊炎是安全可行的。

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