肱骨远端C型骨折的治疗进展

刘 建 综述，苟景跃 审校

（重庆市急救医疗中心骨科，重庆 400000）

无论手术技术与内植入物如何先进，肱骨髁间骨折的治疗仍旧面临着较大挑战，它仍是创伤骨科中较难治疗的关节内骨折之一［1］。其中，肱骨远端C型骨折因涉及肱骨远端关节面，且多发生于骨质疏松的老年患者，治疗尤为棘手。骨折线位置越低，越难稳定固定；骨折越粉碎，越难解剖复位。随着骨折治疗理论、技术的提高以及手术器械及内固定的发展，多数学者认为治疗成人肱骨远端C型骨折宜选择手术治疗以最大程度地恢复肘关节功能［2］。近年来，肱骨远端C型骨折成为创伤骨科研究的热点和难点，但其治疗一直存在争议，争议的主要问题包括手术入路的选择、内固定的放置、是否一期行全肘关节置换［3］、是否一期行尺神经前置等。本文对相关问题，尤其内固定的放置进行综述。

1 影响肱骨远端C型骨折预后的因素

影响肱骨远端C型骨折预后的因素很多［4-7］，包括最初创伤的严重程度、是否为开放性骨折、软组织的条件、骨的质量、骨折的粉碎程度、关节面重建的程度、手术技术、内植入物的选择、固定的稳定性、制动时间、感染、患者的合作程度和创伤至手术的时间间隔、是否术前存在尺神经症状等均会影响骨折的愈合和后期肘关节的功能，其中术后早期功能锻炼对功能恢复至关重要，因为术后早期活动关节对骨折愈合的干扰较粘连后再锻炼的影响小，研究表明肱骨远端骨折术后5d内在内固定稳定的前提下行功能锻炼可明显提高肘关节屈曲范围，但对于伸直没有太大的帮助［8］。

2 手术入路的选择

手术时应充分暴露肱骨远端力求获得解剖复位及坚强的固定。手术入路的选择明显影响手术的成功及术后肘关节功能的恢复［9］。临床上有很多针对肱骨远端C型骨折的手术入路，包括尺骨鹰嘴截骨入路、经肱三头肌两侧入路、肱三头肌舌型瓣入路［10］、前方入路等，现较为常用的为前两种入路方式，但对于哪种入路是最佳选择仍存在争议［11］。尺骨鹰嘴截骨方式一般分为“V”型截骨和横行截骨2种。其中“V”型截骨方式为大家所推荐，“V”型的远侧应位于半月切迹中份。一些研究认为采用尺骨鹰嘴截骨入路进行手术，出血少、负重早、且重建时后侧关节面显露良好，但仍存在发生并发症的可能［8］，包括肘关节伸直受限、创伤性骨关节炎等，严重的医源性并发症为截骨的不愈合或延迟愈合［12］。而经肱三头肌两侧入路进行手术，保持了肱三头肌及伸肘装置的完整性，且不会人为造成骨折，避免了尺骨鹰嘴的不愈合或延迟愈合以及创伤性骨关节炎的发生［13］；但其缺点为：对肱骨滑车显露不足，存在肱三头肌分离的危险。关于2种手术入路方法的选择及疗效，人们已做了大量的观察性研究，但这些研究均存在一定的局限。目前较广泛接受的方法是：对C1型骨折，建议采用可显露大部分肱骨下端的肱三头肌两侧入路；而对于C2和C3型骨折，建议采用尺骨鹰嘴截骨入路，以显露更多肱骨远端关节面。

3 内植入物的固定技术

C型骨折因其涉及肱骨远端关节面，较为常规的做法是先固定髁间骨折，将复杂的髁间骨折转化为简单的髁上骨折，再以固定髁上骨折的原则进行复位和固定。将滑车和肱骨小头以1或2枚克氏针临时固定。若滑车宽度丢失，则行自体松质骨移植，而小的软骨骨折块可以用无头螺钉、埋头螺钉或可吸收螺钉固定。标准的钢板固定技术要求钢板垂直放置［14］，即桡侧钢板放置于肱骨背侧，尺侧钢板放置于肱骨内侧，两块钢板相互垂直。双钢板技术是肱骨远端骨折切开复位内固定的金标准，优良率可达65%～100%［15］。而随着锁定加压钢板（locking compression plates，LCP）的应用，为患有骨质疏松症的骨折患者提供可靠固定成为可能。但LCP固定仍存在一定的失败率，表现为螺钉在松质骨中的松动、钢板弯曲、肱骨近端骨折和有20%左右的患者效果不满意［16］。Sanchez-Sotelo等［14］分析其原因，主要为：（1）锁定螺钉部分通过骨折线、单皮质固定；（2）远端骨折块中螺钉数量不够；（3）骨质疏松的存在；（4）骨折粉碎。他们率先提出了钢板平行放置的理论，将肱骨远端骨折固定总结为8个原则：（1）所有螺钉应穿过钢板；（2）每枚螺钉都应抓持到一个固定在对侧钢板上的骨折块上；（3）远端应尽可能多地放置螺钉；（4）每枚螺钉应具有足够的长度；（5）每枚螺钉应尽可能多地固定关节内骨折块；6远端骨折处螺钉交错固定，形成稳定的“三角架”结构；（7）钢板应在双柱的髁间水平实现加压；（8）使用的钢板应足够坚硬以防止钢板被折断或弯曲［17］。依据Sanchez-Sotelo的理论，锁定螺钉在远端骨折块内交错固定，构成内、外侧柱之间稳定的“拱顶样”结构［14］，其理论逐渐为广大学者接受。但究竟何种固定更符合生物力学原理，还有待进一步的研究证实。

4 人工假体置换治疗

影响内固定稳定的3个主要因素是：（1）骨折块的粉碎程度；（2）骨折块的大小；（3）骨的质量。目前，对年轻的、骨质条件尚可的肱骨远端C型骨折患者选择内固定治疗的观点已基本达成共识，但对于骨折粉碎难以重建的C型骨折、骨质疏松较为严重的患者是否行一期全肘关节置换术尚无统一标准。Mckee等［18］在老年肱骨髁间骨折患者中进行了一项前瞻性随机对照研究，结果显示内固定与人工假体置换两组患者并发症的发生情况无明显差异，均以尺神经炎最为常见，而行全肘关节置换术的患者短期（2年）疗效优于切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF），且由于骨折粉碎、固定困难，有25%的内固定患者后期改行全肘关节置换术。另一项研究表明一期行全肘关节置换术的患者的疗效优于因内固定失效而二期行全肘关节置换术的患者。故拟行内固定手术的患者若存在较大的失效或骨折不愈合风险，全肘关节置换术不失为一种有效的方法［19］，但应严格把握其适应证，且全肘关节置换术远期疗效仍有待进一步观察。

5 尺神经前置的选择

尺神经是否前置是肱骨远端C型骨折不可避免的问题，争论的焦点在于是否行一期尺神经前置术［20-22］。许多学者主张在行ORIF同时常规行尺神经前置，以预防尺神经炎的发生［23］。提倡一期尺神经前置的主要原因为：（1）避免内置物的刺激及摩擦损伤；（2）减少骨痂、瘢痕对尺神经的压迫；（3）提供尺神经良好的血供及软组织床；（4）避免尺神经半脱位；（5）允许更大的活动度；（6）避免肘管综合征。而另一些学者认为行尺神经前置后，尺神经炎发生率是未前置的4倍［21］，他们不主张尺神经前置的理由主要为：（1）维持原有的解剖结构，对尺神经的游离范围相对较小；（2）避免尺神经过度游离所致的缺血、粘连等并发症；（3）肱三头肌内侧头肌纤维构成的“软组织床”介于神经和钢板固定物之间，避免了内固定物对神经的刺激；（4）便于二次行内固定取出术时对神经的显露，避免不必要的损伤；（5）即使发生了尺神经炎，还可行尺神经前置。笔者的做法通常是不常规行尺神经前置，术中在显露肱三头肌肌性部分及内侧柱骨膜时，作翻转形成一个“软组织床”，在钢板与尺神经之间以“软组织床”隔离，可有效降低尺神经炎的发生率，而对于术前或术后出现尺神经炎或术中发现骨折粉碎影响尺神经沟重建的患者，则行尺神经前置处理。

综上所述，肱骨远端C型骨折的治疗仍是创伤骨科中较难治疗的一种关节内骨折。但随着对其生物力学的研究和钢板固定技术的不断提高，尤其是解剖锁定钢板的出现，该类骨折的术后并发症正逐步降低，患者获得了较好的关节功能。而对于骨质疏松症、骨折粉碎难以重建的患者，全肘关节置换术不失为一种有效的方法。

［1］Gupta R，Khanchandani P.Intercondylar fractures of the distal humerus in adults：a critical analysis of 55cases［J］.Injury，2002，33（6）：511-515.

［2］Ring D，Gulotta L，Chin K，et al.Olecranon osteotomy for exposure of fractures and nonunions of the distal humerus［J］.J Orthop Trauma，2004，18（7）：446-449.

［3］Chalidis B，Dimitriou C，Papadopoulos P，et al.Total elbow arthroplasty for the treatment of insufficient distal humeral fractures：a retrospective clinical study and review of the literature［J］.Injury，2009，40（6）：582-590.

［4］Doornberg JN，van Duijn PJ，Linzel D，et al.Surgical treatment of intra-articular fractures of the distal part of the humerus.Functional outcome after twelve to thirty years［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89（7）：1524-1532.

［5］Huang TL，Chiu FY，Chuang TY，et al.The results of open reduction and internal fixation in elderly patients with severe fractures of the distal humerus：acritical analysis of the results［J］.J Trauma，2005，58（1）：62-69.

［6］Soon JL，Chan BK，Low CO.Surgical fixation of intra-articular fractures of the distal humerus in adults［J］.Injury，2004，35（1）：44-54.

［7］Athwal GS，Hoxie SC，Rispoli DM，et al.Precontoured parallel plate fixation of AO／OTA type C distal humerus fractures［J］.J Orthop Trauma，2009，23（8）：575-580.

［8］Schildhauer TA，Nork SE，Mills WJ，et al.Extensor mechanismsparing paratricipital posterior approach to the distal humerus［J］.J Orthop Trauma，2003，17（5）：374-378.

［9］姜保国，张殿英，付中国，等.切开复位内固定治疗肱骨髁间骨折的疗效分析［J］.中华创伤杂志，2007，23（2）：97-99.

［10］O′Driscoll SW.The triceps-reflecting anconeus pedicle（TRAP）approach for distal humeral fractures and nonunions［J］.Orthop Clin North Am，2000，31（1）：91-101.

［11］Brown RF，Morgan RG.Intercondylar T-shaped fractures of the humerus.Resultsin ten cases treated by early mobilization［J］.J Bone Joint Surg Br，1971，53（3）：425-428.

［12］Greiner S，Haas NP，Bail HJ.Outcome after open reduction and angular stable interal fixation for supra-intercondylar fracture of the distal humerus：preliminary results with the LCP distal humerus system［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2008，128（7）：723-729.

［13］郭翊，李文刚.肱三头肌两侧入路加AO双钢板治疗肱骨髁间骨折［J］.临床骨科杂志，2007，10（3）：255-256.

［14］Sanchez-Sotelo J，Torchia ME，O′Driscoll SW.Complex distal humeral fractures：internal fixation with a principle-based parallel-plate technique［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89（5）：961-969.

［15］Aslam N，Willett K.Functional outcome following internal fixation of intraarticular fractures of the distal humerus（AO type C）［J］.Acta Orthop Belg，2004，70（2）：118-122.

［16］Stoffel K，Cunneen S，Morgan R.Comparative stability of perpendicular versus parallel double-locking plating sys-tems in osteoporotic comminuted distal humerus fractures［J］.J Orthop Res，2008，26（6）：778-784.

［17］Sanchez-Sotelo J，Torchia ME，O′Driscoll SW.Principlebased internal fixation of distal humerus fractures［J］.Tech Hand Up Extrem Surg，2001，5（4）：179-187.

［18］Mckee DM，Veilette CJV，Hall JA，et al.A multicenter，prospective，randomized，controlled trial of open reduction——internal fixation versus total elbow arthroplasty for displaced intra-articular distal humeral fractures in elderly patients［J］.J Shoulder Elbow Surg，2009，18（1）：3-12.

［19］黄聪，蒋协远，王满宜.双钢板内固定与人工全肘关节置换术治疗老年肱骨髁间C型骨折的早期疗效比较［J］.中华骨科杂志，2011，31（3）：243-248.

［20］Kamineni S，Morrey BF.Distal humeral fractures treatedwith noncustom total elbow replacement［J］.J Bone Joint Surg Am，2009，86（5）：940-947.

［21］Chen RC，Harris DJ，Leduc S，et al.Is ulnar nerve transposition beneficial during open reduction internal fixation of distal humerus fractures［J］.J Orthop Trauma，2010，24（7）：391-394.

［22］Vazquez O，Rutgers M，Ring DC，et al.Fate of the ulnar nerve after operative fixation of distal humerus fractures［J］.J Orthop Trauma，2010，24（7）：395-399.

［23］Gofton WT，Macdermid JC，Patterson SD，et al.Functional outcome of AO type C distal humeral fractures［J］.J Hand Surg Am，2003，28（2）：294-308.