单兆伟教授治疗胆汁反流性胃炎经验

铉 力，单兆伟

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029)

单兆伟教授是全国著名脾胃病专家，中华中医药学会脾胃病专业分会名誉主任。从医40余载，师从全国著名老中医、孟河医派名医张泽生教授近20余年，尽得薪传。作为全国第一批老中医药专家学术经验继承人，较全面地继承了徐景藩教授的学术经验。在脾胃病理论、临床和科研方面取得了令人瞩目的成果，临证注重辨证与辨病、宏观辨证与微观辨证、中医理论与现代医学理论相结合，擅长于慢性萎缩性胃炎、胃癌前期病变、幽门螺杆菌相关性胃病、功能性消化不良、炎症性肠病、消化道肿瘤等疾病的诊治。笔者有幸跟随单兆伟教授抄方学习，现将其治疗胆汁反流性胃炎的证治经验总结如下，与同道探讨，以飨读者。

1 病因病机

胆汁反流性胃炎的病因多为情志失调，饮食失节，中气不足等，其病理为肝胃不和，气机升降失常。本病的发生与肝胆脾胃关系密切，病位在胃，涉及肝胆脾，情志不畅是其诱发因素，病性属本虚标实[1]。以脾胃虚弱，运化不利为本，以肝气郁滞，胆邪逆胃为标。脾主升清，胃主降浊，胆汁的分泌、排泄有赖于脾胃的升降功能，若脾胃虚弱，运化不利，气机升降失常，胃气上逆则胆汁上逆犯胃。如《长沙药解》云：“甲木之生缘于胃气上逆，胃气上逆缘于中气之虚”[2]，出现胃脘胀痛，食后益甚，饮食量少等。同时，肝主疏泄，胆附于肝，胆汁的正常分泌与排泄也有赖于肝的疏泄功能。若肝气郁滞，疏泄失常，则胆汁的分泌与排泄失常，不循常道，上逆犯胃。如《灵枢·四时气》：“善呕，呕则苦……邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”[3]出现郁怒加重，喜叹息，叹息后觉舒，两胁下痛，泛吐酸苦水等症状。胃镜下见胃中黏液呈黄绿色，胃黏膜充血水肿，呈炎症活动期表现。

2 辨病与辨证相结合

初期以肝气郁滞，湿热中阻多见。以胃脘胀痛，两胁胀闷，嗳气或失气则舒，易怒，善叹息，胸闷食少，泛酸，遇情志不遂则加重，舌苔薄白，脉弦等表现者为肝气郁滞证；以胃脘痛势急迫，有灼热感，食入疼痛无明显缓解，或食入易痛，口干而苦，喜冷饮，吞酸，嘈杂，烦躁，易怒，便秘，舌红、苔黄腻，脉弦或数等表现者为邪热犯胃证；随着病情的发展变化，则会出现脾胃虚弱的表现。若素体阴亏或过用理气伤阴之品则使胃阴不足，以胃脘隐隐作痛，空腹时加重，似饥而不欲食，口干不欲饮，口干舌燥，纳呆干呕，大便干结，手足心热，舌红少津、有裂纹、少苔或无苔等为主要表现；如素体阳虚或过用苦寒药物则形成中虚脏寒之证；则以胃痛隐隐，喜温喜按，每遇冷或劳累发作或加重，空腹痛重，得食痛减，食后腹胀，倦怠乏力，神疲懒言，畏寒肢冷，大便溏薄，舌质淡嫩、边有齿痕，苔薄白，脉沉细或迟等为主要表现。久病入络，瘀血内阻则形成瘀血停胃之证，则会出现胃脘痛如针刺，痛处不移，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，疼痛剧烈，可痛彻胸背，肢冷、汗出，呕血或黑便史等症状。

临床上可以观察到年轻人，多以肝郁气滞和湿热中阻等实证为多，多伴有情绪急躁易怒，大便干结难解等症状，胃镜下表现为慢性浅表性胃炎伴大量胆汁反流，治疗上主要以疏肝和胃，通浊降逆等祛除邪实为主；中老年人则以虚实夹杂为多，伴有情绪抑郁，失眠，大便不畅等症状，胃镜下可见多为慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流，治疗上以疏肝健脾，补益脾胃为主，佐以通降、活血等法。

3 治疗特色

3.1 首重调畅病人情志 单老在临床上观察到本病的发病多为情志所诱发，或为急躁易怒，或为郁郁寡欢，且临床症状多在情绪变化时加重或减轻。故单老首重调畅病人情志，解除患者思想负担。有时患者会反复的叙述病情，每于此时，单老都细心耐心听取患者痛苦，并不厌其烦的逐一解答，并嘱患者打消顾虑，建立战胜疾病的信心；另嘱患者平日多与他人沟通，控制自己不好的情绪，培养自己的兴趣爱好。除此之外，单老会在用药配伍中加用合欢花、玫瑰花、绿梅花等疏肝解郁之品，正所谓“合欢蠲忿，萱草忘忧”。通过以上几种措施，病人的情绪得到控制，症状也会很快得到改善。

3.2 用药轻灵突显孟河遗风 单老为孟河医派传人，谨遵孟河用药轻灵醇正之旨，每于平淡中见神奇。肝郁气滞者，予柴胡疏肝散加减。方中柴胡用量颇有深意，轻用则起到疏肝理气、引诸药入肝经的作用，重用则可清肝胆经热邪。单老经常提及柴胡劫肝阴的问题，还可将鳖血同柴胡一同翻炒，将柴胡之燥性祛而疏肝理气之性存。不仅如此，单老为了不伤及人体内的阴液，在选用疏肝理气药时，勿过辛香温燥，喜用玫瑰花、合欢花、绿梅花等理气而不伤阴之品。邪热犯胃者，予单老经验方柴芩枳黄汤加减。以柴胡、白芍、郁金、黄芩、鸡内金、金钱草、厚朴、枳实、制大黄等品，药专力宏，使热邪速祛，防止热邪入里化燥伤阴。此药不可过用久用，正如《素问·五常政大论》所云：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”胃阴不足证，予益胃汤加减；中虚脏寒者，则以黄芪建中汤加减；寒热错杂，则予半夏泻心汤辛开苦降并调寒热；瘀血停胃证则以丹参饮加减。

3.3 参照胃镜病症结合 在辨证的基础上，单老亦结合现代医学先进成果，将辨病与辨证相结合，治疗更为准确，疗效更为确切。如胃镜显示为慢性浅表性胃炎伴胆汁反流，则表示患者病情轻，病程短，且以年轻人多见，故治疗以驱邪为主；如胃镜显示为慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流，则表示患者病情稍重，病程长，且以中老年人多见，故治疗时以疏肝健脾，补益脾胃为主，佐以通降、活血等法。治疗上亦结合西医治疗思想，取用抑酸护胃，促进胃肠动力的中药。如抑酸护胃的有煅乌贼骨、白及、浙贝母、木蝴蝶、凤凰衣等；促进胃肠动力的有莱菔子、决明子、制大黄、枳壳等。

4 病案举例

4.1 肝郁气滞案 周某，女，62岁，2010年10月9日初诊，因“胃脘不适2年余”来诊。患者2年来时有胃脘不适，食后益甚，食少，泛酸，右胁下疼痛，每因情绪变化而症情加重,口干口苦，夜寐尚可，舌红，苔薄黄，脉细弦。2010年8月30日曾查胃镜示:浅表性胃炎伴胆汁反流，病理示胃黏膜充血水肿，胃镜内见黄绿色胆汁。诊为肝胃不和，治以疏肝和胃，方于柴胡疏肝散加减治疗。处方：柴胡5 g，炒白芍15 g，黄芩10 g，炒白术10 g，仙鹤草15 g，薏苡仁15 g，金钱草15 g，莱菔子10 g，决明子10 g，并嘱其心情舒畅。连服14剂,患者自觉右胁下疼痛缓解，食欲改善，大便仍干结，2～3日1行，自觉畏寒，加大腹皮10 g,肉苁蓉10 g，以通降，续服1疗程后症状消失，大便正常，胃镜复查示:胃黏膜充血水肿消失，胃镜内有清凉黏液，无胆汁。患者甚满，嘱畅情志，禁食生冷、油腻、辛辣刺激食物。随访3月未见复发。

4.2 寒热错杂案 关某,男，34岁，2012年2月8日初诊，因“自觉胃寒3年”来诊。患者自觉胃中寒冷，厌食生冷，无泛酸，时有嗳气，口苦，小便黄，受凉后易腹泻，平日大便不成形，日行1～2次，1年来体质量下降3 kg左右，2011查胃镜：胆汁反流性胃炎。舌红，苔薄黄。中医诊断：胃痞。西医诊断：胆汁反流性胃炎。证属：寒热错杂。治当辛开苦降，方以半夏泻心汤加减，处方:太子参10 g，炒白术10 g，法半夏6 g，干姜2 g，黄连2 g，仙鹤草15 g，薏苡仁15 g，葛根10 g，甘草(炙)5 g。14剂，水煎服，日1剂。同时配服和胃胶囊4粒，日3次口服。

药后患者胃中寒冷感好转，口干口苦较前明显，小便黄，余证同前，前方分别加入麦冬15 g，玉竹15 g，车前子15 g，黄柏5 g，人中白10 g等养阴、清热、利尿等品。经治疗2月余患者诸症好转，复查胃镜示：慢性浅表性胃炎。

[1]田代华.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2011：45.

[2]黄元御.长沙药解[M].北京:学苑出版社,2011：1.

[3]田代华.灵枢[M].北京:人民卫生出版社,2005：55.