内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）对胆囊切除术后胆总管结石的诊治护理体会

柳小美，欧阳凤珍，黄丽燕

（监利县人民医院外科，湖北 监利433300）

腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为目前治疗胆囊结石的金标准，但LC术后有极少数病人发生胆总管残留和继发结石，过去多需开腹手术取石，不仅给患者带来较大的痛苦，有时甚至产生较大的医患纠纷。随着内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）的临床应用，尤其是对胆囊切除术后出现的胆总管结石的诊断及治疗上都具有重要价值。ERCP的成功率除了与操作者的技巧与经验有关外，术前、术中、术后的护理工作也极为重要。本院在2008年1月至2012年5月共通过实施ERCP治疗LC术后发生胆总管残留和继发结石13例，取得了良好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2012年5月期间行腹腔镜胆囊切除术（LC）的病例，有13例胆囊切除术后1月内发现胆总管结石患者，其中男8例，女5例。年龄35～66岁（平均46.5岁），上述病人LC术前彩超均未发现胆总管结石，仅5例有胆管扩张，不超过0.7c m，均无黄疸。LC术后出现右上腹疼或黄疸病人，部分病人有发热、乏力、纳差。经彩超提示胆总管结石8例，2例可疑，2例显示不清，经ERCP准确诊断胆总管结石12例，怀疑胆总管结石1例，其确诊率为92.3%。胆囊结石切除术后胆总管结石确诊时间为1个月以内。

1.2 治疗方法

行ERCP进行胆总管结石取石时间为发现胆总管结石1周以内。适当准备后，将十二指肠镜送入十二指肠，找到乳头，行胆管造影，了解胆道情况、胆总管结石的大小和部位，若乳头狭窄则行球囊扩张，部分扩张无明显扩大则行内镜下乳头括约肌切开，采用普通网篮或气囊取石。有3例通过碎石后取出或冲出。

1.3 治疗结果

ERCP造影13例胆管均明显显影，5例乳头部狭窄。胆总管上段结石3例，中段结石6例，下段结石4例。结石单个7例，两枚或以上5例。1cm以下10例，1.5cm以下2例，另1例2.5cm。经十二指肠乳头部球囊扩张网篮直接取石成功8例，需切开括约肌再行取石2例，需碎石后取出2例，1例因术中出血未成功。术后发生急性胆管炎1例，急性胰腺炎3例，均经内科治疗治愈，消化道活动性出血1例用药后控制。

2 术前护理

1）让患者及家属了解ERCP的必要性与重要性。患者虽然刚做了腹腔镜胆囊切除术（LC），但由于出现胆管梗阻症状，过去只能开腹手术，由于ERCP的应用，ERCP不仅有创伤小、住院时间短，而且有恢复快、并发症少的特点，通过让患者及家属了解其操作过程，知其优点而乐于接受该项手术。

2）做好病人的心理护理。病人已经做了LC术，又出现新的问题，心情焦虑，甚至烦躁，因此要配合医生做好病人的思想工作，打消病人的顾虑。

3）做好病人的术前评估。一般来说，病人做了LC后，病人的基本情况还是适合施行ERCP术的，但部分病人由于出现黄疸等梗阻症状，情况可能差些，必要时适当补充水电解质，应用抗生素等纠正病人一般情况再施术为稳妥。术前要进行监测心肺功能、肝肾功能，凝血机制等检查。部分胆管结石合并轻度胰腺炎患者，可术前应用抑制胰腺分泌药物如奥曲肽、施他宁等生长抑素，可以有效地预防或减轻ERCP术后急性胰腺炎的发生。

4）向患者及家属介绍ERCP过程。介绍ERCP进行的各个环节，包括手术中的体位，术中不适时采用的手势，学会张口呼吸、吞咽等，让患者知其操作过程及配合要领，同时解除患者的紧张恐惧心理，以放松的心态主动配合。

5）术前准备。要求患者术前禁食、禁水6h，做好碘过敏试验，常规遵医嘱术前用药，术前15 min口服去泡剂，予硝酸甘油0.5 mg舌下含服。术前咽喉部喷雾麻醉，每隔3～5 min用1%地卡因共喷雾3次。同时需进行静脉输液以备术中用药。

3 术中配合

检查好仪器及十二指肠镜、录像设备等，X线屏调到最清晰，调试好高频电的强度。在医生插管进入十二指肠，找到乳头后，按照医生的要求确定造影导管，协助将造影导管送至乳头开口，回抽是否有胆汁，当确认是胆管后即可推注造影剂，拍片了解胆管情况。根据结石情况采用不同的方法，行十二指肠球囊扩张后，网篮套石，或乳头切开后套石。2例采用碎石，特别是1例较大的结石碎石后套出。术中采用监测仪严密监测血压、脉博、心电图等，同时还要观察患者神态、面色、表情变化，随时知晓患者疼痛反应，发现异常要果断及时处理。床边备好急救物品以备及时处理，术后妥善固定鼻胆管或鼻胰管，防止引流管脱出，同时要保持引流通畅。

4 术后护理

1）术后要适当应用镇静剂或镇痛剂，消除患者的症状。医护人员要更多的关心患者、体贴患者，充分降低患者的紧张与不安。

2）术后要禁食禁饮，同时密切观察患者的生命体征变化，特别是腹部有无痛疼、有无恶心呕吐等情况出现，出现上述情况要及时向医生反映，观察引流量与是否通畅。病人消化功能恢复，肛门排气后可进流质或半流质饮食，到逐步恢复正常饮食。

3）对于有鼻胆管引流管的患者，要经常检查并妥善固定引流管，保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状、量以助于判断病情。

4）往往术后可能出现急性胰腺炎、化脓性胆管炎、出血、穿孔等并发症，因此术后要严密观察生命体征变化。本组13例患者中有3例淀粉酶血症升高考虑急性胰腺炎，采用禁食，抑酸抗炎，应用生长抑素类药物等保守治疗与精心的护理，1周内胰酶恢复正常，症状及体征明显减轻。急性胆管炎1例，经对症及抗感染治疗治愈。上消化道小量出血1例用药后控制。无1例死亡。

5 体 会

胆囊切除术后出现的胆管残留结石和再发结石有报告可达12%～18%［1］，不仅给医护人员带来烦恼，同时也给患者带来痛苦。ERCP是对腹腔镜胆囊切除术后发生胆总管结石非常重要的诊断与治疗手段，不需开腹就能达到既可诊断梗阻又能解除梗阻的目的，且具有创伤小、住院时间短、恢复快、并发症少的特点，可以说是胆道手术上的一个重大突破。但是它成功与否，效果如何，不仅与病人的基本状况有关，更为重要的是与手术的操作有关，与病人术前术后的护理也有重要的关系。

［1］宋敏，黄晓东，王萍，等 .不同方法对胆囊切除术后胆总管结石患者的诊疗评价［J］.临床消化病杂志，2008，20（1）：50－52.