车祸致多发伤并骨盆骨折大出血抢救成功1例报道

田孝军，朱 峰，夏 娟，刘华莉

（荆州市第二人民医院ICU，湖北荆州434000）

1 病 例

患者男性，40岁。因车祸致全身多处外伤2h，于2011年10月7日16时入院。入院前2h因车祸导致全身多处伤，右下肢断裂毁损，腹痛，无昏迷、呕吐、大小便失禁等症。于当地医院行输液、简单止血、支持对症等治疗，血压稳定后由当地救护车送入我院进一步诊治。既往体健。入院查体：T 36.7℃，P 120次／min，R 23次／min，BP 95／38 mm Hg，神志清醒，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。HR 120次／min，律齐，未闻及杂音。下腹部肿胀明显，伴压痛，无反跳痛。骨盆分离试验阳性，会阴部皮肤有散在出血点。四肢见专科情况，病理反射未引出。专科情况：右大腿自远端断裂、离体，创缘不齐，皮肤有撕脱，离体肢体有多处粉碎性骨折，伴皮肤缺损，右前臂背侧皮肤挫伤明显，有数条不规则伤口，左膝部皮肤有挫伤，活动未见异常。骨盆平片示耻骨联合分离，右拇指近节指骨基底部骨折。入院后完善术前检查，急诊全麻下行右大腿清创、VSD引流术，术后患者因骨盆骨折，后腹膜血肿，出现失血性休克，给予大量输血补液，抗休克治疗，急诊手术腹腔探查见腹腔内积血4000 ml，探查肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、结肠、小肠未见出血。见腹膜后血肿，遍布整个后腹膜，活动性出血约1000 ml，缝扎活动性出血点，清除积血，无菌纱布4块压迫止血。术中输入血浆以及红细胞悬液总计4200 ml，后转运至介入室，行造影检查见两侧髂内动脉阴部内分支血管可见造影剂外溢征象，右侧髂内分支亦见明显出血征象，予双侧髂内动脉栓塞，当时止血效果可。10月9日8：00至10月9日12：00，血性引流液约500 ml，考虑再次出血，再次介入探查栓塞止血，未找见活动性出血点，考虑为静脉丛隐形出血，行骨盆外固定支架固定加强止血，术后止血效果明显，后未再出血。患者合并出现急性肾功能衰竭，10月10日肾功能：BUN 23.03 mmol／L，Cr 531.8μmol／L，血肌酐进行性升高，最高达733.5μmol／L。反复予持续肾脏替代治疗（CRRT）2周，肾功能最终恢复正常。阴囊极度青紫肿大，置引流条引流，阴囊青紫肿大较前明显减轻。诉尿管留置不适，下腹部胀痛不适，予等渗液三腔管膀胱冲洗，可见少量血性尿液，右侧腹股沟处肿胀明显，张力较大，考虑患者膀胱出血，堵塞导尿管，急诊在局麻下膀胱镜检术，膀胱内血块量约200 ml，考虑尿道前列腺部断裂，行尿道会师及膀胱造瘘术，术后患者症状减轻，引流通畅。术后2个月尿道造影提示：后尿道（前列腺段）较宽约2.4c m，膀胱充盈显影正常。2011年12月20日患者生命体征平稳，精神、饮食、睡眠均可，心、肺、腹部均未见阳性体征。右侧大腿残端创面未及明显分泌物，肉芽新鲜，无异味，其余双上肢、左下肢感觉活动好，患者病情好转出院，后期随诊尿路相关治疗。

2 讨 论

近年来我国骨盆骨折的发病率随交通事故和工伤事故的增多而上升，相关研究显示车祸所致的合并骨盆骨折的多发伤患者死亡率（30%～58%）明显高于单纯骨盆骨折患者（1.2%），主要原因考虑为早期（24h之内）难以控制的出血以及晚期多器官功能衰竭等并发症发生［1］。因此，早期强有力的生命支持、相关止血技术及并发症的预防和及时处理甚为重要，抢救时机的把握、技术水平高度及多学科的交叉配合是成功控制伤情、稳定生命体征、降低死亡率的关键。

2.1 抗休克

不稳定型骨盆骨折出血异常凶猛，且为活动性出血，易快速导致低血容量性休克。及时有效的液体复苏能稳定血压，能防止继发性组织器官的缺血、缺氧性损伤，为抢救创伤性休克的重点。大量液体过快输入会造成肺水肿、血液稀释，随之出现缺氧、自由基损伤、酸碱失衡、稀释性凝血功能障碍、血管的收缩反应平衡失调，造成血栓移位而加速血液丢失。限制液体（低压）复苏对非控制性出血休克患者的疗效优于积极（正压）复苏［2］。我们结合ICU监测手段（如有创动脉血压、中心静脉压等）、生化检查（如红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积等）、床旁胸片，以及患者皮肤、球结膜等体征实施限制性补液，使血压维持在重要脏器的临界灌注压值，在保证心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的基本循环下，控制液体输入的速度和量，有效的防止上述不良后果。

2.2 止血及骨盆固定

骨盆组织解剖结构复杂，血管丰富，骨折后出血点多，如盆腔内脏器、静脉丛、动脉、骨折端等，药物止血效果差。如“开卷型”骨折引起的负吸效应导致出血不断，仅依靠补液、输血等复苏手段及药物止血不能控制出血，生命体征很难得到有效维持。因此，必须采用强有力的止血手段才能稳定患者血流动力学，达到早期创伤控制。此例采用骨盆血管（双侧髂内动脉）栓塞＋骨盆外固定，止血效果明确，且无需切开进入后腹膜。但栓塞并不能很好地控制隐性静脉出血，本例也证实此点，急诊采用支架外固定稳定骨盆环能有效的解决此问题，如安装于髋臼上缘可使加压固定的骨盆更加稳定，因其操作方便、手术时间短、术中出血少、软组织干扰少，有效控制了“二次打击”，不增加术后并发症，也不影响后期骨折的最终固定，有力的加强了创伤的早期控制。

2.3 处理并发症

2.3.1 尿道损伤 断碎的骨折片和强大的剪切力可刺破或撕裂尿生殖膈，损伤后尿道的膜部而损伤尿道，予留置导尿，对尿道完全断裂者还应行会师术［3］。术后的护理相当重要，必须行膀胱冲洗，保持各种引流管固定通畅，本例患者术后出现血凝块堵塞尿管，行相关处理后好转。拔管指针：耻骨后引流管引液少于20 ml时给予拔管，膀胱造瘘管尿液清亮，尿管引流通畅。拔管后还应定期行尿道扩张，以防发生尿道狭窄。

2.3.2 急性肾功能衰竭 骨盆骨折大出血为急性肾功能衰竭的主要原因，液体复苏、CRRT和诱因治疗可恢复肾功能，但成功液体复苏无效时，应考虑到腹膜后血肿压迫双侧输尿管导致肾后性肾功能衰竭的可能性，此时结合分析B超、CT和膀胱内压等可助诊，有效的止血及控制性液体复苏可明显减低其发生率。

2.3.3 腹膜后血肿 骨盆骨折出血可沿腹膜后疏松结缔间隙蔓延到肾区或隔下，形成腹膜后血肿，引起失血性休克、麻痹性肠梗阻等严重后果。查找出血点并积极有效的止血，严密观察腹部情况，通过禁食、肛管排气、胃肠减压来缓解腹胀等症状。

总之，车祸致多发伤，尤其合并不稳定型骨盆骨折创伤严重，死亡率高。前期及时有效的液体复苏、抗休克、创伤控制、骨盆固定、骨盆血管栓塞止血等甚为重要［4］，为下一步的治疗提供了基础和时机，也减少了后期并发症的发生率。积极处理后期并发症，多器官功能的维护对患者的整体康复也必不可少，一体化救治是降低死亡率的有效方法。

［1］王满宜 .骨盆骨折治疗的现状［J］.中华创伤杂志，2008，24（2）：161.

［2］宁勇，侯振才，刘晓冰.34例创伤休克病人低血压性液体复苏应用探讨［J］.中国急救医学，2004，24（10）：765.

［3］喜进岭，张荣顺 .骨盆骨折后尿道损伤处理及预后［J］.医药论坛杂志，2005，25（21）：82.

［4］王爱民，兰秀夫 .进一步提高严重多发性骨折的救治水平［J］.创伤外科杂志，2009，11（6）：481－483.