宫颈癌根治术中尿道瘘的早期诊断与处理

朱慧芳

（荆州市第二人民医院妇产科，湖北 荆州434000）

根治性宫颈癌手术（腹部根治术、腹腔镜辅助阴式或腹腔镜根治术）通常用于FIGO分期ⅡA和ⅠB期宫颈癌患者［1］，手术可以有良好的存活率和避免放化疗。然而在术中需要广泛剥离输尿管和膀胱，导致增加术中尿路损伤和术后尿瘘［2］。尿瘘可导致病态的生理与心理，在少数情况下还可能导致延迟辅助治疗。虽然尿道瘘的发病率在不同的根治性宫颈癌手术为0.6%～5.1%，尿道瘘切除术治疗的良性迹象已报告在0.14%～2%。大多数这些病例是次广泛、广泛的剥离导致缺血性损伤，而不是手术直接损伤［3］。现就我科宫颈癌根治术中尿道瘘的诊断、处理经验报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

对我科2000年1月至2010年6月间确诊为早期宫颈癌患者接受了宫颈癌根治术，后出现阴道流水症状，经过亚甲蓝试验被证实有膀胱或者输尿管瘘的病例进行分析。

共有323例根治术（ⅡA前），包括284例经腹根治性子宫切除术，22例腹腔镜辅助下阴式根治性子宫切除，17例腹腔镜根治性子宫切除术。手术年龄中位数为44岁（24～48岁），体质指数中位数为25.6kg／m2（19.1～27.8kg／m2）。共有9个瘘发生在8例病人中，1例并发输尿管阴道瘘和膀胱阴道瘘。在8例发生瘘的病人中有6例以前没有做过腹部手术，1例曾进行过腹腔镜卵巢囊肿切除术，另1例进行了3次剖腹产手术。

1.2 方法

所有病例术中的难点在由于以往手术造成的粘连和高身体指数带来的困难，平均失血量为1150 ml（800～1300 ml），5例估计失血量超过1000 ml。1例并发输尿管瘘和后来发生的膀胱阴道瘘，1例膀胱损伤，在膀胱三角区，靠近右输尿管插入处。膀胱镜操作下以可吸收线缝合两层。6例中有1个耻骨上造瘘插过导尿管，留置尿管中位数为6d（5～14d）。

所有8例尿道瘘均有阴道流水的症状。如果患者接受了一个非常复杂和重要的手术后4d阴道或腹腔引流管仍在少量流血，就应该考虑有输尿管损伤的可能。其典型症状为术后不久或术后7～14 d出现阴道持续性水样排液（溢尿），这强烈提示输尿管阴道瘘的存在。先兆症状和体征包括不好解释的发热、模糊的盆腔不适、疼痛和阴道穹窿上方和侧方发硬或包块，这些可能先于尿液出现［4］。

2 结 果

5例中有2例放置引流管后自然愈合，另外3例均于术后第18天行输尿管膀胱内移植。膀胱阴道瘘一经确诊，应立即放置导尿管持续导尿。一是因为细小瘘管偶然可以自愈，二是因为能保持干燥舒适［5］。如为小型膀胱瘘可望在1个月内自然愈合，而较大瘘孔大于1c m者则难以愈合。一般留置尿管2～3个月，偶尔4～6个月，这样有利于局部组织的修复。膀胱修补术应于瘘孔组织炎症消失、水肿消退、周围组织软化、瘘孔不再缩小时施行，其间多需2～3个月［6］。3例中有2例留置尿管后自然愈合，另1例行膀胱修补术。

3 讨 论

根治性宫颈癌手术术中需要广泛剥离输尿管和膀胱，导致术中尿路损伤和术后尿瘘。我们讨论的出现尿瘘的病例中大多数是次广泛、广泛的剥离导致缺血性损伤，而不是手术直接损伤。

输尿管瘘管多位于阴道残端侧角。鉴别膀胱瘘和输尿管瘘必须尽早进行，方法是膀胱内灌注亚甲蓝，和静脉注入靛胭脂。静脉肾盂造影可帮助确定输尿管瘘的存在及其部位，以及有无梗阻存在。膀胱镜下逆行性插入输尿管导管，能确切地显示尿瘘的侧别和部位。其次，输尿管导管能通过瘘的输尿管下端进入肾盂。一旦插管成功，导管则应放置引流14～21d，这样有利于瘘孔愈合，尿瘘仍不愈合者则应行输尿管膀胱内移植。输尿管阻塞及其所导致的肾损伤的程度，是促使手术医师在组织恢复至最佳状态前做出手术治疗这一选择的另一因素。因为肾损伤的程度和阻塞的程度与时间有关，完全性阻塞将会导致进行性功能丧失。阻塞40d左右，解除阻塞，仅存不足10%的功能。

确定易感因素，行宫颈癌根治术的患者术中广泛剥离输尿管和膀胱时应尽量保留其血管供应，对于曾有过盆腔手术史的患者则更应解剖清晰，正确处理剥离中的出血。对可疑尿瘘症状患者早期检查排除或确诊是否尿瘘以及尿瘘的类型，积极、适时、适当的处理和多学科的团队管理尿道瘘是必要的，以减少手术后的肾积水发病率和肾功能的丧失。

［1］章文华 .现代妇科肿瘤外科学［M］.北京：科学出版社，2004：113－115.

［2］孔北华，张有忠 .宫颈癌的手术治疗及并发症的处理［J］.实用妇产科杂志，2011，17（2）：56－57.

［3］戴钟英 .女性输尿管的损伤原因、诊断、处理及其技术防范［J］.实用妇产科杂志，2003，19（1）：56－58.

［4］彭萍，沈铿，郎景和，等 .妇科手术泌尿系统损伤42例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2002，37（10）：595－597.

［5］Rafique M，Arif MH.Management of iatr ogenic ureteric inju－ries associated wit h gynecological surgery［J］.Ur ol Nephr，2002，34（1）：31－35.

［6］柯莽，张文刚，蒋武斌，等 .妇科手术致膀胱输尿管阴道瘘39例临床分析［J］.现代中西医结合杂志，2006，15（24）：75－76.