预见性平衡去骨瓣减压术救治重度颅脑对冲伤的前瞻性研究

蔡佩浩 邱锋 费智敏 孔令军 王夏飞

重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury，sTBI)常同时发生急性硬膜下出血和硬膜外出血，病死率较高。对于重度广泛性颅脑损伤患者，早期双侧去骨瓣减压，能显著降低颅内压和缩短ICU住院时间，已得到共识［1］。但近年来国内亦有学者提出平衡去骨瓣的概念［2］。我科采用预见性平衡去骨瓣减压术治疗额颞部对冲伤伴颞骨骨折所致的急性硬膜下和硬膜外出血，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年3月至2011年9月我院收治的重度颅脑对冲伤患者。入组标准:(1)年龄15～65岁，性别不限;(2)有明确的头颅外伤史，头颅CT检查诊断为重度额颞部对冲脑挫裂伤合并硬膜下血肿，伴对侧颞骨骨折。排除标准:弥漫性轴束损伤、合并原发脑干损伤及其他部位严重多发或复合性损伤。共有86例患者入组，随机抽取单双号，分别入选治疗组和对照组。治疗组45例，男29例，女16例;年龄17～52岁，平均年龄(37.8±1.6)岁;对照组41例，男28例，女13例;年龄15～61岁，平均年龄(38.3±1.1)例。2组术前 GCS评分、瞳孔变化情况、血肿量、脑中线移位等差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 临床表现 入选患者GCS评分8分以下，3～4分15例，5～6分32例，7～8分41例。单侧瞳孔散大67例，双侧散大11例。治疗组平均(6.18 ±1.58)分，对照组平均(6.15 ±1.52)分。均行头颅CT检查诊断为额颞部脑挫裂伤并硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，脑室明显受压变形，脑中线移位≥0.5 cm，伴有对侧颞骨骨折及硬膜外血肿。

1.3 治疗方法 86例重型颅脑损伤患者均在入院后紧急完成术前评估、术前谈话以及、术前准备，及时开颅手术治疗。治疗组:双侧去骨瓣开颅手术。采用“主(脑疝侧)-次(颅骨骨折侧)-主”的手术顺序，先行脑疝侧标准外伤大骨瓣开颅:切口起自对耳屏前1 cm，向后上方跨过耳轮，转向上方，绕过顶结节，向前止于发际内中线旁开1 cm，关键孔、颞窝钻孔，铣刀骨窗形成，至少12 cm×12 cm，骨窗达颅窝底，硬脑膜尖头刀挑开数个小口放出部分硬膜下积血，部分缓解颅高压。头皮简单全层缝合数针后，即行对侧硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术，骨瓣范围至少7 cm×9 cm，尽可能完全包括骨折线，清除血肿、止血，置硬膜外负吸引流，常规关颅。再完全打开脑疝侧硬脑膜，彻底清除硬膜下血肿及挫伤脑组织，打开侧裂池放出脑脊液，人工脑膜减张缝合，常规关颅。对照组:先行脑疝侧标准单侧外伤大骨瓣开颅，再行对侧硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术，要求同前。

1.4 术后处理 所有病例术后常规给予，监测生命体征，抗感染、止血，降颅压、营养脑细胞，以及促醒治疗，保持呼吸道通畅，如有上呼吸道梗阻行气管切开等处理，后期给予高压氧、针灸和理疗等治疗。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组并发症发生的情况见表1。

表1 2组并发症发生情况 例(%)

2.2 随访3个月后，2组预后情况见表2。

表2 2组术后3个月预后情况 例

3 讨论

双侧开颅去骨瓣减压术是目前治疗脑对冲伤的有效方法，常规的双侧开颅去骨瓣减压术是先脑疝侧减压，如果术中发生脑膨出或减压不满意，再探查对侧。但常因患者中线结构被严重破坏及血液回流障碍，加重脑膨出及脑干的二次损伤，导致恶性循环［3］。针对严重的颅脑对冲伤患者，减压后的迟发性出血是重型颅脑外伤手术中急性脑膨出的主要原因。对冲伤侧(脑疝侧)去除骨瓣，打开硬脑膜后，脑疝侧压力突然减轻，着力侧(颅骨骨折侧)原破损的血管或板障迅速出血，将中线结构向已减压侧推移，导致手术侧急性脑膨出。预见性平衡去骨瓣减压术采用“主-次-主”的手术顺序，主动去除极有可能增大的硬膜外血肿对大脑的二次损伤，并使得颅压两侧均匀逐步平稳的下降，避免了脑干等中线结构反复摆动和脑血管外压力突然降低，而导致的急性脑组织膨出［4］。因此术中发生脑膨出治疗组(2/45)较对照组(8/41)明显减少，2组差异比较有统计学意义(P＜0.05)。

外伤后脑梗死是影响预后的重要因素。有学者认为脑血管遭受机械性损伤是形成外伤性脑梗塞的主要原因［5］。在出现脑疝的患者中，大脑后动脉受牵拉、压迫，即使脑疝纠正，大脑后动脉梗死的发生几率也较高。预见性平衡去骨瓣减压术使得双侧颅压均匀平稳下降，避免颅底血管被反复牵拉、推移，减少了对血管的再次损伤。在本组手术病例中，术后脑梗塞治疗组较对照组少，但统计学没有明显差异，可能的原因是样本量较小。

外伤后脑积水可分为急性和慢性，急性系指伤后2周以内即出现脑室系统扩大，多数因血凝块直接阻塞脑脊液循环通路或红细胞阻塞蛛网膜粒妨碍其吸收脑脊液所致。慢性外伤性脑积水系指伤后3周以上甚至半年到1年，1年以上少见，而出现脑室系统扩大，常由于脑脊液吸收障碍所致［6］。外伤后脑积水的发生与手术清除血细胞的程度、脑的顺应性改变有关，与手术方法并无明确关系，因此两组在统计学上没有明显差异。

在患者预后(GOS评分)方面，虽然在死亡率上2组并无明显差异，但在存活的患者中治疗组GOS评分明显好于对照组，2组有统计学差异。可能的原因是预见性平衡去骨瓣减压术使双侧颅压均匀平稳的下降，避免了脑干等中线结构反复摆动、颅底血管被反复牵拉、推移，减少了对中线结构和颅底血管的再次损伤，避免了可能出现的对大脑的二次损害。

1 Cooper D.Does decompressive craniectomy improve outcomes in patients with diffuse traumatic brain injury.The Medical Journal of Australia，2011，194:437-438.

2 卫德来.双侧平衡去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床分析.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10:510-511.

3 董吉荣，胡旭，王玉海，等.双侧平衡去骨瓣减压术对特重型颅脑伤致双瞳散大患者的救治.中华神经外科杂志，2011，27:706-709.

4 徐辉，游朝.预见性双侧平衡去骨瓣减压术治疗重型闭合性颅脑损伤的意义探讨.成都医学院学报，2012，7:442-443.

5 王增亮，朱国华，刘海波，等.双侧平衡去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的预后分析.新疆医学，2012，42:60-63.

6 王玉海，杨理坤，蔡学见，等.控制减压治疗重型、特重型颅脑伤.中华神经外科杂志，2010，26:819-822.