右美托咪定对全麻拔管诱发QT间期延长的影响

温荣荣 滕金亮

全麻拔管期是整个麻醉过程中风险较大的一段时间，气管拔管可使交感神经兴奋、肾上腺素能神经兴奋以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活动增强，三者使儿茶酚胺分泌增多导致QT间期延长，从而加重对循环系统的影响。完善的麻醉拔管期要求生命体征平稳，患者感觉舒适。目前国内尚缺少右美托咪定对气管拔管期间QT间期延长的临床研究，有待于临床积极的探索。本研究旨在观察右美托咪定对全麻气管拔管时QT间期的影响，为其临床用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河北北方学院第一附属医院2010年12月至2012年6月全麻下行上腹部手术患者80例，ASAⅠ～Ⅱ级，男44例，女36例;年龄18～65岁;体重(57.5 ±7.7)kg;术前心、脑、肺、肝、肾功能无异常;无电解质紊乱;既往无神经肌肉病变史、长期服用精神类药物史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:经伦理委员会批准及获得患者家属的知情同意，取择期拟于全麻下行上腹部手术患者80例。所有患者于术前30 min肌内注射阿托品0.01 mg/kg，入手术室后静脉输注乳酸钠林格液10 ml·kg－1·h－1，补充术前禁食损失量。右颈内静脉穿刺置入深静脉导管，便于检测血清电解质。采用多功能监护仪连续监测五导联心电图、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、呼吸频率(RR)、脉搏氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导:静脉推注芬太尼2 μg/kg和咪达唑仑0.02 mg/kg，静脉推注丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，行气管插管。完成后连接麻醉机，机控呼吸，麻醉机设置:潮气量(VT)8～10 ml/kg，呼吸频率(RR)12～15次/min，吸呼气比(I:E)为1∶2，维持气道压(Paw)＜20 cm H2O和呼气末CO2分(PetCO2)35～45 mm Hg，术中血压维持在基础值20%以内波动。采用静脉维持麻醉，靶控泵输注瑞芬太尼0.2 g·kg－1·min－1和丙泊酚0.05 mg·kg－1·min－1。术中以静脉推注泵持续推注丙泊酚(2.0 ～5.0 mg·kg－1·h－1)进行控制性降压，定时追加肌松药，维持肌松，手术结束30 min内不能追加肌松药，手术结束后不给拮抗药以排除药物干扰。手术结束前10 min停用瑞芬太尼和丙泊酚，用静脉推注泵分别推注生理盐水组(A组)和右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.4 μg·kg－1·h－1)(B组)，由于右美托咪定在国人体内的临床药动学和药代学的研究较少，本实验的用药剂量主要参照Maldonado等［1］在心脏手术患者中的应用剂量 0.4 μg·kg－1·h－1，推注时间均为10 min(由一名不参加拔管的麻醉医生抽取，并做记录，待试验结束时告知拔管医生)，如患者在围术期出现心率缓慢或血压下降且达到干预条件，分别给予阿托品或麻黄素进行处理，此病例则排除出本次研究，以确保患者安全。

1.2.2 观察指标及监测:观察2组注入右美托嘧啶和0.9%氯化钠溶液前(T1)、注入右美托嘧啶和0.9%氯化钠溶液后1(T2)、5(T3)、10 min(T4)及拔管后(T5)的 HR、MAP 值，并连续记录标准V3导联心电图(V3导联是测量QTc值的最佳导联［2］)，测定血清电解质。校正的QT间期(QTC)=实测QT间期 ×RR 1/3［3］;观察苏醒时间(停丙泊酚 BIS＞80)、气管导管拔出时间(停用肌松药到气管拔除)。

1.3 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，组间的校正的QT值、HR、MAP分别均运用单因素方差分析，当方差分析结果有显著性差异时，进一步应用q检验做两两比较，组内数据比较采用重复测量数据的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组患者的年龄、性别比、体重指数、ASA分级、苏醒时间、拔管时间组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，即Dex(B组)不影响患者的术后清醒，术后随访患者均未出现术中知晓。见表1。

表1 2组患者的一般情况及苏醒时间、拔管时间比较n=40，±s

表1 2组患者的一般情况及苏醒时间、拔管时间比较n=40，±s

注:苏醒时间不符合正态分布，采用中位数M(P25～P75)表示

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2.2 2组不同时段电解质比较 2组患者各时段电解质变化无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时段钾离子浓度、镁离子浓度比较n=40，mmol/L，±s

表2 2组患者不同时段钾离子浓度、镁离子浓度比较n=40，mmol/L，±s

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2.3 2组不同时段MAP、HR及QTc值比较 与A组比较，B组在T3～T5时段QT间期明显缩短(P＜0.05)，MAP和 HR在T3～T5时段显著降低;B组T3～T5时段与A组比较QT间期、MAP和HR较平稳。A组QT间期在T3～T5时段与T1比显著延长，MAP和HR在T3～T5时段与T2比变化较大(P＜0.05)。见表 3、4。

表3 2组患者不同时段MAP、HR比较n=40，±s

表3 2组患者不同时段MAP、HR比较n=40，±s

注:T1比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01;与T3比较，△P ＜0.01;与 A 组比较，☆P ＜0.05

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表4 2组患者不同时段QTc值n=40，ms，±s

表4 2组患者不同时段QTc值n=40，ms，±s

注:与 T1比较，*P ＜0.01;与 A 组比较，#P ＜0.05，△P ＜0.01

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3 讨论

全麻拔管期在围术期中危险较高的时期，在此期间麻醉药物对机体的抑制作用减少，气管拔管的刺激可致交感神经系统兴奋，肾上腺素能神经兴奋以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活动增强儿茶酚胺分泌增加，患者的循环系统变化剧烈，导致QT间期延长。临床研究表明，QT间期即使在正常范围内的延长，也会增大心血管疾病的患病率和病死率［4，5］，因此拔管期诱发QT间期延长是非常危险的。QT间期的改变与心率的变化及电解质的改变是密不可分的。围拔管期剧烈的血流动力学变化将会产生许多不良影响，增加围手术期风险，也不利于患者的术后恢复。故多在围拔管期应用多种药物来抑制拔管反应，但都未达到满意的效果。在临床上抑制拔管期反应的研究也从未停止，如何寻找到一种安全完善的药物组合一直困扰着麻醉医师。

右美托咪定主要作用于脑和脊髓的α2-AR，可抑制神经元放电及交感神经活动［6］。本资料显示，全麻患者拔管时QT间期是延长的，但均在正常范围内;在拔管前给予右美托咪定0.4 μg·kg－1·h－1可预防 QT 间期的延长。有研究表明，芬太尼、丙泊酚和维库溴铵对QT间期无明显影响［7，8］，瑞芬太尼对QT间期也未发现改变;因此本研究选择上述常规复合麻醉方法。电解质紊乱可出现获得性长QT综合征，K+和Mg2+降低均可影响2、3期复极的内外向电流，导致QT间期延长。文献报道低血钾可引起QT间期的延长［9］。因而测定血清电解质，维持电解质在正常范围内可有效防止QT间期延长。本研究显示两组患者在拔管过程中钾离子浓度和镁离子浓度变化无统计学意义，说明右美托咪定抑制QT间期的延长与血清电解质无关。本结果显示，B组在T3～T5时段QT间期明显缩短，MAP和HR在T3～T5时段显著降低。然而，在注射右美托咪定1 min后QT间期与注药前比较无变化，说明右美托咪定本身不缩短QT间期，而是通过抑制或消除气管拔管时的心血管反应，间接起到缩短QT间期的作用。其机制可能为:(1)交感神经末梢的突触前α2-肾上腺素受体兴奋抑制了去甲肾上腺素的释放;(2)直接作用于血管平滑肌的α2-肾上腺素受体，使外周血管舒张，改变血流动力学;(3)作用于中枢神经系统，抑制交感神经，增强迷走神经活性，减慢HR且适度降低血压，使循环系统平稳，维持心肌氧供需平衡;更详细机制尚有待进一步探讨。本研究中两组患者虽然都未出现严重心律失常但麻醉拔管期间静脉注射右美托咪定抑制气管拔管诱发QT间期延长是有临床意义的，值得推广应用。本文也证实了此剂量下的右美托咪定不延长拔管时间，容易唤醒［10］。

综上所述，麻醉拔管前10 min静脉注射右美托咪定0.4 μg·kg－1·h－1后可有效抑制全麻气管拔诱发 QT 间期延长，维持平稳的血流动力学，有助于预防心律失常的发生，同时拔管时患者容易唤醒无不适感，减少了麻醉并发症的发生，保证了患者围拔管期的安全。

1 Maldonado JR，Wysong A.Dexmedetomidine and the reduction of postoperative delirium after cardiac surgery.Psychosomatics，2009，50:206.

2 黄佐贵，吴太元.QT间期测量中的导联选择.心功能杂志，1997，9:183-184.

3 Charbit B，Samain E，Merckx P，et al.QT interval measurement:evaluation of automatic QTc measurement and new simple method to calculate and interpret corrected QT interval.Anesthesiology，2006，104:255-260.

4 De Bruyne MC，Hoes AW，Kors JA，et al.Prolonged QT interval predicts cardiac and all-cause mortality in the elderly.The Rotterdom Study.Eur Heart J，1999，20:278-284.

5 Deker JM.The value of the heart-rate corrected QT-inteval for cardio-vascular risk srratification.Eur Heart J，1999，20:250-251.

6 Kamibayashi T，Maze M.Clinical uses of alpha 2-adrenergic agonists.Anesthesiology，2000，93:1345-1350.

7 Erdil F，Demirbilek，Begec Z，et al.The effect of esmolol on the QT interval during induction of anaesthesia in patients with coronary artery disease.Anaesthesia，2009，64:246-250.

8 叶铁虎，吴新民主编.疑难合并症与麻醉.第1版.北京:人民卫生出版社，2008.69-70.

9 Vieweg WR.Mechanisms and risks of electrocardiographic QT interval prolongation when using antipsychotic drugs.J Clin Psychiatry，2002，63(Suppl 9):518-524.

10 Urban MK，Wukovits B，Flynn E.Dexmedetomidine versus propofol for sedation of ventilated spinal patients.Anesthesiology，2004，101:A158.