Ilizarov骨搬运技术治疗胫骨骨缺损临床观察

孙晓 彭爱民 殷照阳 盛路新

随着现代化发展，四肢的高能量损伤逐渐增多，尤其是小腿的开放性、粉碎性骨折，患者在经历了多次的保肢手术后，常遗留胫骨的骨缺损和软组织缺损，如何治疗骨和软组织缺损，成为创伤骨科医生比较棘手的问题，以往多是先行转移皮瓣，然后通过手术植骨或游离腓骨的方法解决骨缺损，其治疗周期长，手术次数多。2006年5月至2011年9月我院共收治胫骨骨缺损患者9例，采用Ilizarov骨搬运技术治疗，取得了满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例中男6例，女3例;年龄23～54岁，平均年龄36岁。均为开放性骨折，GustiloⅡ型1例，GustiloⅢa型4例，GustiloⅢb型3例，GustiloⅢc型1例。清创后骨缺损范围3～21 cm，平均8.3 cm。胫骨远端骨缺损4例，中段及远端骨缺损2例，中段骨缺损1例，近端及中段骨缺损2例。合并软组织缺损5例。初次手术采用钢板固定2例，外固定支架固定7例。自受伤至改用Ilizarov外固定支架的时间为2～14个月，平均6.3个月。既往多经过多次手术治疗，手术次数3～6次，平均3.8次。

1.2 治疗方法 手术前根据骨缺损部位、肢体的周径及术前X线片，设计手术方案，选定并组装合适的Ilizarov外固定支架，预装后消毒备用。首先对患者的骨和软组织进行清创，彻底清除坏死骨、软组织和异物，直至出现有丰富血运的骨和软组织，尽量避免骨外露，反复冲洗创面，以期尽可能的减少局部感染可能。术中多点多处取分泌物培养。胫骨的残端用微创截骨器或咬骨钳修平整。根据术前设定的干骺端截骨部位，使用微创截骨器钻孔备截骨用，如胫骨缺损较大，拟使用斜拉钢针，则预先钻入橄榄针。胫骨于缺损部位远端及近端各安放2个全环，搬运节段使用1个全环，要求小腿周围和全环间隙均等，选用2.0 mm的克氏针拉张固定，有皮肤缺损的，在拟牵张的皮肤上安装皮肤牵引针，旋转截骨断端使断端完全分离，C臂机透视调整力线，皮肤缺损处无菌油纱条覆盖。

图1 男，32岁，右侧胫腓骨开放性粉碎性骨折。A受伤时的正侧位X线片，B安装外固定支架后软组织情况，C潜伏期1周后行快速牵引5 d后复查X线片，D骨搬运治疗4个月复查X线片，E搬运结束时的软组织情况，F治疗终结，拆除外固定支架后复查X线片

1.3 术后处理 术后抬高患肢，利于减轻肢体肿胀，经过1周的潜伏期后，按照每天1 mm，均等分为4次，即0.25 mm/次快速牵拉5 d，复查X线片，判断截骨是否完全，后改为每天3次，即每天0.75 mm的速度匀速牵拉。术后即鼓励患者进行膝踝关节的主动活动，自开始牵拉后督促患者下床部分负重，术后三周复查X线片，注意观察延长区域骨矿化的程度，根据矿化程度适时调整牵拉速度及频率。出院后让患者定期复查X线片，注意外固定支架钉道是否感染及延长是否偏差，根据偏差情况适时进行调整，直至骨折断端接触后进一步加压融合，然后将外固定支架所有螺帽拧紧、固定。根据骨折愈合情况，逐渐减少外固定支架钢针的数量，直至完全拆除外固定支架。

2 结果

所有患者术后随访6～24个月，平均16.2个月，清创后骨缺损范围3～21 cm，平均8.3 cm，全部患者截骨端及延长端都获得了良好的愈合，外固定指数1.6个月，其中出现皮肤内陷1例，行皮下松解后治愈，对接端愈合不良1例，行游离植骨后愈合，胫骨远端感染1例，残存窦道，反复渗出，再次清创后治愈，大段骨缺损牵引过程中出现对线不良2例，经过调整牵引针的方同后恢复力线，出现不同程度的钉道感染5例，经过局部换药后好转。按照Paley骨折愈合标准进行评价，优:骨折愈合，无复发感染，局部畸形 ＜7°，肢体不等长 ＜2.5 cm;良:骨折愈合，再加上后3项的任意2项;中:骨折愈合，再加上后3项中的任1项;差:骨折未愈合或再骨折，或以上后3项均不满意。优8例，良1例，优良率达88.9%。

3 讨论

Ilizarov于1989年提出骨搬运(bone transport，BT)，也可以译成“骨转位、骨转移、骨输送”等，是一种用骨外固定技术修复骨及软组织缺损的方法，后迅速在世界各国得到推广［1］。其手术基本原则是:在骨缺损的残端低能量截骨后安放稳定的外固定支架，逐渐牵伸，借膜内化骨成骨。试验研究证明:利用外固定架牢固固定后，使截骨部位弹性连接，缓慢牵拉后，组织代谢异常活跃，同时刺激细胞增殖以及生物合成功能，延长区域中部出现一生长带。生长带的类纤维母细胞形成胶原纤维，其排列方向和牵开方向一致，在胶原纤维上骨母细胞产生骨样组织，逐渐形成骨小梁;固定后逐渐骨化;血管壁的中层出现活跃的平滑肌细胞，新生毛细血管借许多交通支与牵开区四周软组织内的血管吻合，建立延长区与周围的血液循环。周围的神经、肌腱、结缔组织以及皮肤均呈现出增长改变，使肢体延长在一定程度上增大了幅度［2］。这样使得软组织创面在骨段运输中逐渐缩小并闭合，骨感染在骨段运输中由于血运的增强逐渐被控制，并伴随骨连接而愈合［3］。

胫骨骨不连多是由严重开放性损伤所致，局部软组织情况较差，以感染性骨不连较多。对于伴有局部严重感染的患者，应该先行局部清创处理。待急性炎症得到控制后，再行骨段运输术。在牵引张力下，骨组织生长活跃，成骨能力增强，肢体的血液循环，特别是局部微循环也增加，从而使得局部的抗感染能力增强，感染不会向骨骼延长间隙扩散。随着骨折间隙的缩小，常可以达到骨折和炎症同期治愈的目的。另外，转移骨段必须有足够血供，促使牵拉骨端与接受骨压缩愈合，环形外固定支架可以使用斜拉针或横行张力针(或半针)，可以做任何方向的骨段转位。如果治疗大段的骨缺损应采用斜拉针，可减少对皮肤的切割瘢痕。

对于胫骨骨缺损，国内吴其常［3］等认为，对于缺损≥5 cm的是使用Ilizarov技术的最佳适应症。作者认为，对于闭合的胫骨骨缺损小于5 cm，完全可以通过游离植骨来达到治愈的目的，与国内大多数的学者观点一致。至于滑移术式，Robert等［4］提出以下指导方针:如果缺损＜2 cm，可采取急性短缩术;对缺损范围在2～6 cm者，使用单节段转移术;＞6 cm者，则行双节段转移术。作者认为:对于新鲜的＜5 cm的骨缺损或陈旧性＜3 cm的骨缺损，可以使用术中快速短缩断端对合+截骨肢体延长的方法，而对于肢体短缩，不能一次完成断端对合的大段骨缺损，可以使用骨段输送+肢体延长术，而对于腓骨完整的患者，可以使用单纯骨搬运技术治疗。

Ilizarov技术的并发症主要分为:术中并发症，主要是损伤血管神经，可以通过熟悉每一截面的血管神经分布及术中仔细操作来避免，延长期并发症主要是速度过快引起的神经血管损伤、疼痛等，通过降低牵拉速度或停止牵拉来降低其发生率，调整适应阶段并发症因肌肉尚未适应新的长度而引起的膝关节伸直受限、马蹄内翻足等，以及肢体成角改变。通过理疗或调整牵引针的方向来纠正成角。康复阶段的并发症主要是不适当的功能锻炼，以及过早拆除外固定支架引起的再次骨折等［5］，按照夏和桃提出的阶段性最佳固定刚度概念，即早期实施坚强固定，后期实施与骨愈合质量相适应的平衡固定，即随着骨愈合强度的增加而减少钢针固定的数量［6］，来减少再次骨折的发生率。

Ilizarov技术在临床应用中应注意以下几点:(1)医生必须具备良好的生物力学知识，根据缺损部位以及软组织缺损情况，组装不同的外固定支架。(2)在延长过程中，注意定期复查，如出现钉道松动或感染，及时处理。根据骨折成角或移位的方向，及时调整牵引针的方向或两侧的延长速度来纠正。(3)在延长过程中鼓励病人下床活动，主动进行膝踝关节的功能锻炼，防止出现膝关节的屈曲畸形及踝关节的马蹄畸形。

总之，在治疗大段骨缺损中Ilizarov技术是比较成功的技术，但仍存在操作复杂，疗程长，患者需要复查次数多等缺点，在今后的研究中如何加快骨形成、缩短病程及减少并发症的发生是亟需解决的问题［7］。

1 Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.Clin Orthop，1989，34:249-281.

2 Yang L，Nayagam S，Saleh M.Stiffness characteristics and interfragmentary displacements with different hybrid external fixators.Clin Biomech，2003，18:166-172.

3 吴其常，张志刚，卞传华，等.骨段输送治疗下肢大段骨缺损.骨与关节损伤杂志，2003，18:94-97.

4 Robert RS，Weitzman AM，Tracey WJ，et al.Simultaneous treatment of tibial bone and soft-tissue defects with the Ilizarov method.J Orthop Trauma，2006，20:197-205.

5 黄若昆，林月秋，徐永清，等.骨段转移术的临床应用及相关问题.中华创伤杂志，2008，24:70-71.

6 夏和桃.关于骨折固定的适应性刚度概念.中华创伤骨科杂志，2007，9:1170-1172.

7 秦泗河.Ilizarov技术概述.中华骨科杂志，2006，26:642-645.