真如镇社区2型糖尿病患者失访原因分析及对策

黄欣路

(上海市普陀区真如镇社区卫生服务中心　上海　200333)

国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)的统计资料，目前全球糖尿病患者2.85亿，我国糖尿病患者总数达9 240万[1]。糖尿病的主要危害在于并发症，糖尿病治疗的全面达标是降低糖尿病并发症的关键[2]。坚持随访可以使血糖得到更好地控制[3]，减少并发症的发生，因此减少失访的发生极其重要，其中运用信息技术、制定统一规范的诊疗及随访方案是推进糖尿病良好管理的必由之路[4]。本中心自2007年起设立社区健康小屋（原名糖尿病小屋），建立糖尿病达标信息管理系统，为中心辖区内糖尿病患者提供长期跟踪与动态管理，并与上海市第六人民医院内分泌代谢科合作，开展“医院-社区全程糖尿病管理模式的实践与研究”。该管理软件可提醒患者及时随访、治疗，但是，失访的发生仍不可避免，现将失访原因报告如下。

1　对象与方法

1.1　对象

2007年8月至2011年12月本中心“糖尿病达标信息管理数据库”的2型糖尿病患者1 561人，所有对象均符合世界卫生组织(WHO)1999年糖尿病诊断标准，每月来糖尿病小屋就诊，每月复查空腹血糖、餐后2 h血糖、血压、体重、腰臀围、尿常规，每3个月复查血脂、糖化血红蛋白，每6个月复查血肝肾功能、尿微量白蛋白等，并将复查结果登记。如超过6个月未来我中心糖尿病小屋就诊，即视为失访。

3年中共失访患者296人，失访率为18.96%。失访对象中，死亡59人，实际调查的失访对象为237人，其中男109人，女128人，性别比为0.85：1；年龄最小33岁，最大91岁，平均为（63.3岁±9.5）岁；文化程度：本科9人，大专26人，高中59人，初中68人，小学53人，文盲22人。

1.2　方法

糖尿病小屋专职护士通过信息管理软件的提醒设置，每月电话或手机短信提醒患者来糖尿病小屋就诊。对于失访的患者，我们按照中心慢性病随访表格，通过联系电话对失访者本人进行调查，调查内容包括核实年龄、性别、血糖水平，询问失访原因等。

2　结果

2.1　失访原因及构成

造成失访的原因，主要是到其他医院就诊，到就近药店买药，自行停药（表1）。

表1　237名糖尿病失访患者原因分析

2.2　去药店买药原因及构成

去药店买药的原因：认为社区卫生服务中心药品不全29人，占24.79%；因工作太忙，看医生费时26人，占22.22%；自我感觉良好23人，占19.66%；血糖检测已经正常19人，占16.24%；无医保11人，占9.40%；认为定期监测无必要9人，占7.69%。

2.3　自行停药原因及构成

因自我血糖监测良好而停药13人，占44.83%；因发生低血糖而停药2人，占6.90%；自我感觉良好而停药14人，占48.27%。

2.4　去其他医院就诊的原因及构成

因社区只有基本药物或药物品种不全67人，占76.14%；认为长期服药太麻烦或改服中药汤剂12人，占13.64%；因搬迁转至其他社区卫生服务中心就诊9人，占10.22%。

3　讨论

3.1　社区糖尿病管理失访原因分析

糖尿病患者失访的主要原因主要是对糖尿病的危害认识不足，对糖尿病并发症的重视不够等。其实每月复查空腹血糖、餐后2 h血糖、血压、体重、腰臀围、尿常规，每3个月复查血脂、糖化血红蛋白，每6个月复查血肝肾功能、尿微量白蛋白等是糖尿病必须的监测项目。良好的监测有利于糖尿病治疗的全面达标，对预防和延缓糖尿病周围神经病变、肾脏病变、视网膜病变的发生和发展有着十分重要的意义。

而建立糖尿病患者管理数据库有利于促进患者就医行为的改变。因为数据库不仅有提醒功能敦促患者及时就诊，而且它贮存了患者详细的联系方式，可有效地联系失访者，最大程度减少失访率。尽管如此，本研究中患者的失访率仍达到18.96%，因此，对失访原因进行调查和分析极为必要。

在本次调查中，共有117位患者按原药方去药店买药，占总失访人数的49.36%，其中自我感觉舒适及自我血糖监测良好而去药店买药是失访的主要原因。但是，自我感觉舒适不一定代表血糖、血脂、血压正常。即使自我血糖检测良好，患者定期随访也是十分必要的，因为血脂、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白等指标必须在医疗机构才能进行检测，这对糖尿病并发症的早发现、早诊断、早治疗至关重要。因此，糖尿病患者如果不去正规医院在医生指导下用药，不定期监测而凭原药方去药店购药，常常不能保持血糖平稳，达不到血糖控制的目标。

3.2　减少糖尿病社区管理失访的对策

3.2.1患者的自我管理

对没有坚持随访的患者，我们应尽早打电话了解失访原因，告知患者定期监测的重要性，诚挚地邀请患者继续坚持随访，增强自我效能治疗效果[5]。糖尿病教育是一种治疗性的干预措施，通过糖尿病教育以增加患者糖尿病知识、掌握相关技能，改变糖尿病患者行为态度，从而做出正确的决策和措施，进行良好的自我管理。其中，家庭式健康教育是促进患者自我管理的途径之一。家庭式健康教育[6]是糖尿病患者一种容易接受的健康教育方式，让家属重视糖尿病给患者健康带来的严重后果，并共同参与制定健康教育计划，合理利用家属的力量，使家属对患者起到指导、督促和监督的作用。最后通过家属指导、监督和督促，来提高患者的治疗依从性，更好地进行自我管理。

3.2.2社区的支持

在社区依托糖尿病管理团队加强医、护、患的沟通，为患者提供不间断的、全程的、专业化的服务[6]。医生制定治疗决策时要了解患者的心理，和患者形成伙伴关系，致力于协商共同的复查计划，促进患者遵从医嘱。对患者及其可利用的支持系统进行评估，调动患者及家属的积极性和创造性，与患者及家属共同商讨，提高糖尿病人群的依从性。

3.2.3糖尿病小屋的支持

中心继续加强对糖尿病小屋的投入与和管理，并加大宣传力度，从而加深患者对糖尿病小屋的认识、知晓及糖尿病小屋复诊的重要性[7]。在日常工作中，应在患者建立健康档案时即向患者说明到糖尿病小屋就诊的目的、对患者的益处及复诊的周期。与此同时，帮助患者控制血糖，使患者亲身感受到接受随访的益处。从而增加患者对糖尿病小屋的信任，扩大其在患者中的影响力。

[1] 陈敏, 薛晶晶.社区全科团队模式下的2型糖尿病患者健康管理效果评价[J].中国慢性病预防与控制, 2012, 20(2):236-238.

[2] 许樟荣.护士在糖尿病教育和管理中承担着重大责任[J].中华护理杂志, 2004, 39(10):727.

[3] 李晓云.电话随访对出院后糖尿病患者血糖控制的影响[J].实用中西医结合临床, 2008, 8(5):77.

[4] 刘伟, 王丽华.糖尿病患者管理模式的探索[J].上海交通大学学报(医学版), 2006, 26(9): 957-960.

[5] 杜丽成.70例2型糖尿病患者失访的原因分析及对策[J].医学信息(下旬刊), 2010, 23(5): 265-265.

[6] 张蓉, 范仕琼, 贾先翠.家庭式健康教育对老年糖尿病疗效的影响[J].中外医学研究, 2012, 10(13): 72-73.

[7] 王洁.糖尿病护理门诊患者失访原因分析与对策[J].护理学报, 2011, 18(22):29-30.