剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠130例临床诊治分析

鲍俊翠 杨瑞

子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠物植于剖宫产术后子宫切口瘢痕处，部分或完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，引起局部菲薄、破裂、出血，严重时危及患者生命的一种特殊类型的异位妊娠。是剖宫产远期并发症之一，发生率极低，但随着我国剖宫产人数增加，其发生率逐年上升。此类异位妊娠手术时容易发生大出血，而随着妊娠进展，也可能自然发生子宫破裂，大出血，危及患者生命，故早期诊断、选用合适的治疗方法非常重要。现对收治的130例剖宫产子宫切口妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 收集2006年6月-2013年1月北京大学深圳医院收治的子宫切口瘢痕妊娠患者130例，年龄20～43岁，平均年龄为（31.5±1.6）岁，所有病例既往剖宫产方式均为子宫下段横切口，1次剖宫产史102例（78.5%），2次及以上28例（21.5%），最后一次剖宫产手术距此次发病时间为6个月～14年，其中26例（20.0%）为外院转入。

1.1.2 临床表现 (1)停经史：所有病例均有停经史，除外1例孕29＋1周，子宫破裂患者外，余129例停经时间36d～16＋4周不等，平均（55.1±13.6）d；(2)阴道流血史：117例（90.0%）患者有阴道流血病史；(3)腹痛：27例（20.8%）出现轻微下腹痛，2例疼痛较重，1例孕29＋1周，术中见为子宫破裂，另1例为活胎孕9周先兆子宫破裂。

1.1.3 辅助检查 (1)血β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)：2例患者外院诊断稽留流产行清宫术，术前血β-HCG升高，入院后为清宫术后20d和

25d，一直少许阴道流血，B超提示子宫下段切口不均质混合回声团，查血β-HCG为阴性，余128例（98.5%）血β-HCG均升高，介于93.09～219864IU/L；(2)彩色多谱勒超声检查：所有患者入院时均经阴道彩色多普勒超声检查，必要时经阴道和腹部彩色多普勒超声联合检查，其中超声显示子宫下段剖宫产切口处为孕囊样声像67例（51.5%），其中19例（14.6%）为活胎，不均质混合回声团59例（45.4%）为，蜂窝状暗区4例（3.1%）。子宫前壁切口瘢痕处肌层最薄为1～11mm。

1.1.4 外院转入病例情况 26例（20.0%）为外院转入,其中15例外院诊断早孕、不全流产或先兆流产行药流或人工流产术，7例外院诊断稽留流产行药流＋清宫术。上述22例患者，5例因阴道大出血转入，17例为术后15～40d，一直阴道流血，B超提示子宫切口处不均质混合回声团转入。余4例为外院诊断子宫切口瘢痕妊娠，因血β-HCG高，B超提示子宫切口瘢痕处肌层薄，血流丰富转入我院。

1.2 治疗方法 治疗方案个体化，根据患者阴道出血情况、血β-HCG水平、超声检查子宫前壁下段切口瘢痕肌层厚度、包块大小、患者经济条件、生育要求等，选择不同治疗方法。

1.2.1 单纯药物治疗 对于外院已行人工流产术，阴道出血不多、生命体征平稳、血β-HCG较低、死胎、B超提示子宫切口瘢痕处团块≤30mm，可单纯行药物保守治疗。米非司酮和氨甲喋呤单用或联合应用。米非司酮50mg口服，2次/d，氨甲喋呤(MTX)50mg肌注，3d后复查β-HCG，若下降不满意3d后再次肌注一次或转为宫腔镜下刮宫术。若包块较大则行宫腔镜检查＋超声监测下的刮宫术。

1.2.2 多种方法治疗后的刮宫术 (1)主要针对阴道出血少、生命体征平稳、B超提示子宫切口瘢痕肌层最薄处≥2mm、局部血流信号不丰富的、死胎、肝肾功能好、血β-HC＜50000U/L，可先行药物治疗，米非司酮和氨甲喋呤单用或联合应用。米非司酮50mg口服，2次/d，氨甲喋呤(MTX)50mg肌注，3d后复查β-HCG，若下降不满意3d后再次肌注一次或患者经济条件可以转为子宫动脉栓塞，待血β-HCG下降，即在B超监测下行刮宫术，清出妊娠病灶，术中出血多则转为开腹或行子宫动脉栓塞。术后根据血β-HCG下降情况是否需继续使用杀胚药物（包括中药），或转为其他治疗方法。(2)B超提示子宫切口瘢痕肌层最薄处≥2mm、病灶处血流丰富、活胎、血β-HCG≥50000IU/L，或患者出血多，征求患者及家属同意，可先行子宫动脉造影＋化疗栓塞术，术后监测血β-HCG水平，一般在术后4～7d行B超监测下的刮宫术。

1.2.3 宫腔镜检查＋刮宫术 对于血β-HCG较低，阴道一直不规则出血，B超提示子宫下段瘢痕处仍有不均质回声团＞30mm，可考虑行宫腔镜检查＋刮宫术。

1.2.4 经腹或经腹腔镜子宫切口瘢痕妊娠病灶清除＋子宫修补术 主要针对B超提示子宫瘢痕处肌层较薄＜2mm或仅剩浆膜层、病灶区血流丰富、病灶大向腔外凸出、可疑子宫破裂、胎盘植入穿透、难以控制大出血，或其他方法失败、出现不能控制的感染。

1.3 术后观察指标 (1)术后观察患者阴道出血情况；(2)监测血β-HCG，一般在术后48～72h内查血β-HCG，若下降小于术前20%表示下降不满意，不除外有绒毛残留的可能，住院期间一般3d查一次血β-HCG。出院后1周查一次血β-HCG，直至转为阴性。下降不满意者必要时二次住院；(3)术后10d复查B超，必要时间隔2周复查一次。

2 结果

2.1 单纯药物治疗共4例 其中2例为外院已行清宫术，2例未行清宫术，入院后查血β-HCG均＜2000U/L，予药物杀胚治疗，后治愈。

2.2 药物联合超声监测下的刮宫术94例（72.3%） (1)86例（66.1%）先行米非司酮＋氨甲喋呤治疗，后在B超监测下行刮宫术，有2例术中出血多中转开腹，1例术后血β-HCG，开始下降，后不降反而上升，转手术治疗，有4例术后血β-HCG下降不满意，B超仍提示子宫切口瘢痕处不均质回声团，行宫腔镜检查＋刮宫术，治愈率为91.8%。(2)8例（6.2%）行子宫动脉造影及化疗栓塞＋刮宫术，其中1例活胎子宫动脉化疗栓塞后血β-HCG不降反而升高，即在B超监测下行囊胚内注入氯化钾杀胚，胚胎死亡，血β-HCG下降后行清宫术，治愈。血β-HCG均于术后12～50d血β-HCG转为阴性。

2.3 宫腔镜检查＋清宫术9例（6.9%） 其中4例为我院清宫术后，血β-HCG下降不满意，B超提示子宫瘢痕处不均质混合回声团。5例为外院已行清宫术，2例血β-HCG为阴性，但一直阴道流血，B超提示子宫下段瘢痕处不均质混合回声团转入我院，宫腔镜下均于子宫切口瘢痕处见残留组织物，4例病理回报为退变的绒毛组织，而且术中发现子宫憩室2例。

2.4 经腹或经腹腔镜行子宫切口瘢痕妊娠病灶清除＋子宫修补术31例（23.8%）(3例为清宫术失败）：1例为孕29＋1周，子宫破裂急诊行剖宫产术，术中见胎盘植入子宫前壁瘢痕并穿破子宫浆膜层达膀胱表面，子宫破裂，术中行妊娠病灶清除＋子宫修补术，新生儿存活。1例经腹腔镜下妊娠病灶清除＋修补术，余29例经腹妊娠病灶清除＋子宫修补，31例均治愈，无1例子宫切除术。

3 讨论

3.1 CSP病因和分型 近年随着CSP发生率逐年上升，人们对其研究也越来越多，但其确切病因尚不明确，大多数学者认为[1]主要与剖宫产时子宫内膜损伤、子宫内膜与肌层断裂、术后子宫切口愈合不良有关，以后再次妊娠时受精卵穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙，并在此处着床，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。也有学者认为[2]，子宫切口部位某种慢性炎症因子可能对受精卵产生趋化作用，使其在此着床。

绒毛植入子宫肌层后根据其生长方向不同可分为两种不同类型，也有着两种不同的妊娠结局。2000年Vial等[3]提出了CSP的第一种类型是妊娠组织向子宫峡部或宫腔发展；第二种类型是妊娠组织深层植入、妊娠物突向腹腔或膀胱。第一种类型发生阴道流血时间晚，早期不行超声检查不易被发现，极个别有可能生长至活产，我院128例患者中就有1例患者孕早期未行超声检查，也无阴道流血，至孕29＋1周发生子宫破裂，术中见为子宫切口瘢痕妊娠，胎盘已穿透瘢痕组织但未穿透膀胱，因手术及时，母婴存活。第二种类型绒毛向肌层内侵润生长，在妊娠早期就可能导致子宫肌层变薄、大出血等。但不管哪一种类型CSP,随着孕囊增大，临床诊断也就越发困难，而且随时发生子宫破裂、大出血、DIC的风险也增加，手术时还可能发生难以控制的大出血，所以早期诊断，早期治疗十分重要。

3.2 CSP临床表现和诊断 CSP临床上一般表现为停经后反复或持续不规则流血，伴或不伴有腹痛。本文130例患者均有停经史，117例（90.0%）患者有阴道流血病史，27例（20.8%）出现轻微下腹痛，2例疼痛较重，1例孕29＋1周，术中见为子宫破裂，另1例为活胎孕9周先兆子宫破裂。

因上述症状无特异性，而且CSP发生率低，易被临床和超声医生所忽略，故临床上很容易与先兆流产、稽留流产、不全流产、早孕、宫颈妊娠等相混淆，误诊率较高。我院所收治的患者中就有22例为外院误诊为早孕、先兆流产、稽留流产行清宫后转入。

目前对CSP诊断公认的金标准是经阴道彩色多普勒超声检查，有文献报道其诊断灵敏度达86.4%[4]。当出现以下情况临床医生要高度考虑子宫切口部位妊娠，即：(1)既往有子宫下段剖宫产史；(2)停经后，反复或持续不规则流血，伴或不伴有腹痛；(3)人工流产、药物流产后持续阴道流血伴HCG持续不下降或升高；(4)血β-HCG升高；（5）B超检查显示子宫增大，在宫颈上1／2处及宫颈管内，均未探及孕囊，但在宫颈峡部的手术瘢痕处，或者瘢痕组织肌层内，探及孕囊或不均质回声区，并且局部组织血流丰富。

3.3 CSP治疗 CSP一旦明确诊断，应及时终止妊娠。由于CSP发病率低，目前治疗上尚无统一规范及相应处理指南。公认治疗原则为[5]：在保障患者生命安全的情况下，控制出血、清除病灶，并尽量保留患者生育功能。CSP的治疗方法主要包括单纯药物治疗、介入治疗、清宫术、宫腔镜、经腹、经阴道或经宫腹腔镜子宫瘢痕局部病灶清除以及综合治疗等，综合治疗是指联合应用上述方法中的两种或多种，是剖宫产术后终止子宫瘢痕妊娠比较有效的方法[6-7]。

CSP药物治疗主要有甲氨蝶呤、米非司酮、中药等，其中甲氨蝶呤可全身用药，也可局部用药，但许多研究显示，单纯药物治疗血β-HCG下降缓慢，病程长，失败率高，所以最好联合治疗，本文仅对血β-HCG＜2000U/L、子宫切口瘢痕处团块≤30mm患者行单纯药物治疗，效果好。对于血β-HCG＞2000U/L，阴道出血少、生命体征平稳、B超提示子宫切口瘢痕肌层最薄处≥2mm，则考虑行药物杀胚后刮宫治疗或子宫动脉造影＋化疗栓塞治疗后刮宫术，这样避免了单纯药物治疗慢，部分有破裂风险，同时使刮宫手术在安全的情况下进行。本文86例行杀胚＋刮宫术治疗组，有2例发生大出血中转开腹，成功率为91.8%，考虑是否与选择血β-HCG标准较高有关。而子宫动脉造影＋化疗栓塞组8例中有1例补行氯化钾局部注射杀胚治疗后均治愈。

对于B超提示子宫瘢痕处肌层较薄＜2mm或仅剩浆膜层、病灶区血流丰富、病灶大向腔外凸出、可疑子宫破裂、胎盘植入穿透、难以控制大出血，或其他方法失败、肌层薄而要求生育的考虑行经腹或经腹腔镜行子宫切口瘢痕妊娠病灶清除＋子宫修补术，此种方法不作为首先，现在也有经阴道行病灶清除＋子宫修补术的。

宫腔镜在CSP中应用，既有诊断作用，又可同时治疗，但其只适用于阴道出血少，血β-HCG低者，本文主要用于清宫术后失败或血β-HCG低一直阴道流血而B超又提示子宫瘢痕处不规则团块＞30mm，9例宫腔镜检查发现2例子宫憩室，子宫憩室是否为CSP的一个发病原因还有待于更多的临床研究。

随着对CSP的研究不断深入，CSP治疗方案应个体化，要更多的考虑患者阴道出血情况、血β-HCG水平、超声检查子宫前壁下段切口瘢痕肌层厚度、包块大小、患者经济条件、生育要求等，选择不同治疗方法联合应用，可达到满意治疗效果，减少并发症的发生。

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