剖宫产疤痕部位妊娠5例临床分析

蒋利兰

剖宫产疤痕部位妊娠（CSP）是妊娠着床于前次剖宫产疤痕处的一种异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一，临床较罕见且危重，又因其临床表现无特异性，生长部位特殊，易误诊为不全流产、过期流产、妊娠滋养疾病、宫颈妊娠等，由于诊断延误、处理不当，以致大量阴道流血或发生子宫破裂，抢救不及时，可危及患者生命，因而引起妇产科医师和B超医师的关注，使早期诊断率提高。但随着剖宫产率升高，CSP呈上升趋势，因此，为使CSP患者的损失和伤害尽可能减少，积极完善相关检查，提高早期诊断率并进行个性化治疗势在必行。现将湖南省邵阳市中医院2005年1月-2008年1月5例CSP资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者年龄23～38岁，平均年龄28岁。均为经产妇，有剖宫产史2次者1例，其中1例本次妊娠前有1次人流史，剖宫产史1次者4例，本次妊娠前均有1～2次人流史。2例人流术前有少量2阴道流血，2例B超提示孕囊稍偏于子宫下段。

1.2 5个病例中：（1）1例误诊为过期流产，患者32岁，第1次剖宫产术后5+年，第2次剖宫产术后1+年，术式均为子宫下段中部横切口，人流1次；因停经90 d，不规则少量阴道流血30 d，B超示过期流产入院。生命体征平稳，心肺听诊未发现异常，腹软，无压痛，妇科检查:外阴发育正常，阴道通畅，壁光滑，宫颈光滑，子宫前位，如孕70 d大小，无压痛，双附件正常，辅助检查血尿常规，凝血功能及肝肾功能均正常，盆腔B超示子宫大小86 mm×70 mm×80 mm，形态规则，轮廓清，实质回声均匀，宫腔内可探及一大小约63 mm×47 mm无回声区，形态欠规则，内未见明显胚芽及原始心管搏动，考虑过期流产，予米非司酮+米索前列醇口服，第3天行刮宫术中阴道大出血达1500 mL，且伴下腹部压痛，无反跳痛。急诊复查盆腔B超示子宫大小119 mm×78 mm×64 mm，子宫形态不规则，实质回声不均质，宫腔内可见一17 mm×15 mm液暗区，另于宫颈处可探及一50 mm×45 mm的混合性包块，边界不清，子宫下段左前壁肌层回声失落，考虑疤痕切口妊娠可能性大，即行剖腹探查术，子宫下段前壁呈紫兰色，予行切口妊娠病灶清除术+修补术，术后积极抗炎治疗，标本病检回报送检物为子宫平滑肌其中夹杂绒毛组织，证实为CSP。10 d恢复良好出院。

（2）1例误诊为部分胎盘粘连，患者38岁，剖宫产术后2年，术式子宫下段中部横切口，平产1次，中期妊娠引产1次，因停经20周，要求终止妊娠入院，妊娠其间无腹痛及阴道流血，自觉胎动1个月余。生命体征平稳，心肺检查正常，专科检查：宫底平脐，胎动存，胎心音140次/min，纵产式loA，未扪及宫缩，妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，壁光滑，宫颈光滑，宫口未开。辅助检查血尿常规，凝血功能及肝肾功能检查。心电图均正常，B超未做。入院后于利凡诺100 mg经腹羊膜腔注入，70 h死胎娩出，30 min后胎盘部分到达宫颈口，考虑部分胎盘粘连，阴道出血较多，即行钳夹清宫术，术中一直有活动性出血，立即双管输液、备血、输血，清出约80 g胎盘组织时，出血达约2500 mL，子宫下段前壁仍凹凸不平，患者下腹压痛明显，即停手术，急诊行盆腔彩超示子宫大小228 mm×125 mm×98 mm，轮郭不清楚，形态不规则，实质回声不均质，宫腔内可探及一138 mm×58 mm×44 mm的胎盘组织，内可见少量液暗区，其与子宫前壁下段分界不清，CDFI：周边可见血流信号，子宫直肠窝可探及液暗深38 mm，考虑胎盘植入可能，由于植入面积较大，患者已有2女，为抢救生命行子宫次全切术。术中见腹水呈淡红色，子宫下段前壁原疤痕切口处明显充血、水肿，浆膜层呈紫兰色，血管怒张。手术顺利，术后予抗炎治疗，标本病检回报子宫切口处胎盘植入，证实为CSP。8 d恢复良好出院。

（3）3例剖宫产术后2～5年，术式均为子宫下段中部横切口，人流1～2次，其中1例平产1次，停经45～60 d，1例有不规则少量阴道流血，要求终止妊娠，刮宫术中出血达500～800 mL,即停手术，静滴缩宫素后仍有活动性出血，刮出物中可见绒毛组织，急诊B超提示子宫下段回声欠均质，经积极行介入子宫动脉栓塞后血止，再肌注MTX 5 d,后定期复查B超及血B-HCG至正常。

2 讨论

2.1 病因

2.1.1 解剖学及组织学特点 CSP在解剖学上与宫颈妊娠十分相似。宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内位于宫颈组织学内口水平以下生长发育。子宫下段是妊娠后期由子宫峡部伸展形成，子宫峡部从解剖学上是指子宫体和宫颈之间最狭窄部位，位于子宫颈管内，从组织学上则位于解剖学内口和组织学内口之间，其长度约1 cm，临产后可延长至7～10 cm[1]，子宫下段剖宫产一般做下段中部横切口，故CSP位于子宫颈组织学内口水平以上即子宫解剖学的峡部，该部位组织学特点为缺乏丰富的肌层组织，加上有手术疤痕，因此收缩力差，出血不易止血[2]，一旦妊娠绒毛植入，刮宫术时往往会发生难以控制的致命性大出血。

2.1.2 子宫损伤 CSP发生可能与反复流产、多次分娩等造成子宫内膜损伤有关，另其发生可能与剖宫产术式及子宫切口肌层缝合方法有关,有文献报道[3]62.4%的子宫下段剖宫产切口疤痕处由粘膜层向浆膜层呈楔形凹陷缺损，为妊娠绒毛再次在此植入提供了条件。

2.2 诊断与鉴别诊断

2.2.1 病史及症状 患者多有停经史，并伴有不规则少量阴道流血而无腹痛。

2.2.2 辅助检查 尿HCG及血β-HCG阳性，而B超及磁共振对CSP诊断具有重要价值，其中B超为首选诊断方法，子宫下段切口处早期妊娠的B超声像特点有2型：（1）单纯孕囊型，表现为妊娠囊着床在子宫下段切口处，其周边肌层回声均匀，宫颈形态正常，宫颈管内未见妊娠物，宫颈内外口紧闭，CDFI显示滋养血流来自切口肌层，此型妊娠囊在子宫峡部和宫腔中生长，有可能生长至活产，这就增加了植入部位大出血的危险，如病例2。（2）不均质团块型，表现为子宫下段内膜形态失常，同时在前壁下段切口处见强弱不均的团块回声，团块回声呈海绵状或网络状与肌层分界不清，切口处肌层菲薄，即子宫切口处与膀胱间的子宫肌层较正常子宫明显变薄，回声不均。宫颈管内未见妊娠物。CDFI显示子宫下段非均质病灶区内及周边均见丰富的血流信号，并可见五彩状血流显示。此型妊娠囊种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可能有致命性大出血的危险，如病例1。

2.2.3 鉴别诊断 当子宫下段切口早期妊娠B超呈非均质改变时，与不全流产、难免难产、子宫动静脉瘘、滋养细胞疾病等难以鉴别，此时需结合临床表现及血β-HCG的动态变化加以诊断。

2.3 治疗 治疗上较宫颈妊娠更为棘手，因着床部位的特殊性，无论是药物或子宫动脉栓塞术后，是否行刮宫术，应根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定，切不可贸然刮宫，以免导致致命性大出血，给患者带来不必要的甚至无法挽回的损失和伤害。具体治疗方法如下。

2.3.1 药物保守治疗 目前多采用MTX保守治疗，彩色超声CDRI显示胚囊部位的血供及血管扩张情况，MTX可抑制滋养细胞增生，使绒毛变性.坏死，妊娠部位的血管数量减少，扩张程度逐渐减小，血管阻力增加，血供减少[4-5]。MTX可肌内注射给药，静脉给药，子宫动脉给药或直接注入胚囊。

2.3.2 手术治疗 （1）刮宫术：如果妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄，甚至已达到膀胱-子宫之间的空间或已凸向膀胱，刮宫会导致术中大出血，不全流产，子宫穿孔等可能；如为单纯阴囊型，其周边肌层回声均匀，可经MTX等药物治疗后，在超声引导下或腹腔镜监视下刮宫，可明显减少出血量，并可及时发现刮宫切口是否穿孔，是否有内出血，从而及时处理，切不可盲目刮宫。

（2）子宫疤痕部位病灶楔形切除术+子宫修补术：可开腹手术；也可在腹腔镜下手术。适用于子宫疤痕妊娠部位肿块有穿破浆膜层的危险，患者无子女，有强烈生育要求，病灶部位面积小，术中出血少者。

（3）子宫次全切术：适用于胎盘植入面积大、子宫破裂等致命性大出血，失血性休克为抢救患者生命的情况。

3 预防

严格控制剖宫产率，缝合子宫切口时宜用优质可吸收线，正确缝合，各层次对合好，避免子宫蜕膜内翻，使切口呈肌性愈合。指导产后采取有效避孕措施，减少流产率，从而减少子宫内膜机械损伤及子宫内膜炎。凡有剖宫产史的早期妊娠者就诊时，无论妇产科医师或超声诊断医师都应注意本次妊娠的着床部位，应再做彩超观察其血流情况及阻力指数，以便早诊断，恰当处理，以使患者的损失和伤害减少到最小程度，尽最大努力保证患者的生育能力甚至生命。

[1]丰有吉.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：38.

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[3]焦光琼，凌梅立.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值[J].上海医学影像杂志，2004，13(1):16-18.

[4]孙莉,常才,张钰华.20例剖宫产疤痕部位妊娠的超声结果分析[J].中国超声诊断杂志，2001,2（9）：56-57.

[5]翟怀鸿,范俊萍,万宁.彩色多普勒在诊治子宫瘢痕妊娠中作用[J].当代医学,2013，19(3):29-30.