腹腔镜下环形加压缝合法治疗输卵管间质部妊娠

兰翀

输卵管间质部妊娠是输卵管妊娠中少见类型，占 2%～4%[1]。因输卵管间质部靠近宫角，周围肌层厚，故发现时多停经时间长、病灶大。间质部妊娠局部血运丰富，多因术中创面渗血严重、止血困难而一度被认为是腹腔镜手术禁忌证[2]。近年来，陆续有腹腔镜下顺利完成输卵管间质部妊娠手术报道，为减少术中出血，常采用局部病灶套扎、局部注射垂体后叶素等方法。随着腹腔镜下缝合技术的提高，本研究采用腹腔镜下环形加压缝合法切除病变输卵管，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 沈阳市妇婴医院 2009年1月～2012年7月收治的无生育要求的输卵管间质部妊娠患者 36 例，年龄 25～38 岁，平均年龄 33 岁，有腹部手术史 26 例（其中剖宫产 19 例，阑尾炎手术 5 例，腹腔镜手术 2 例），有口服紧急避孕药史 2 例，放置宫内避孕器 2 例。患者均有停经史，停经时间 40～60 d，平均 51.2 d。有阴道不规则流血 19 例，下腹疼痛不适 10 例。所有病例术前均行妇科检查，血β-hCG定量（血β-hCG值为 1200～58000 mIU/mL，均值 23068 mIU/mL），超声检查（病灶直径 2.8～5.0 cm，均值 3.78 cm）。所有病例术前超声均提示输卵管间质部妊娠，术前生命体征平稳，无手术禁忌证。

1.2 方法 腹腔镜手术在全身麻醉下完成。患者取头低臀高位，探查盆腹腔情况，有粘连者分离粘连，吸出盆腔积血，暴露输卵管间质部妊娠病灶。术中见异位妊娠病灶位于圆韧带外上方，病灶直径约 2.8～5.0 cm，均未破裂。钳夹患侧输卵管伞端，自其下方凝切输卵管系膜至输卵管间质部。于妊娠部位近宫角基底部以 1 号薇乔线做环形加压缝合，并打结，但并不急于收紧线结，用单极电钩于妊娠最隆起部位切开，抓勺钳取其内的胚胎组织，边取妊娠组织物边收紧线结，待组织物基本取净后，收紧线结并结扎确实。切除患侧输卵管，断端以双极电凝止血，冲洗创面，无出血。取出切除的输卵管后，残端注射甲氨喋呤 20 mg。术后常规应用抗生素 2～3 d，术后每 3 d复查血β-hCG直至正常。

2 结果

36 例病例均在腹腔镜下诊断明确，手术均顺利完成，无 1 例中转开腹，均未发生术中及术后并发症。术中平均出血量（36.3±6.8）mL，手术时间（45±11.2）min，术后住院时间（4.5±1.2）d，所有病例切口甲级愈合。36 例患者术后 3 d复查血β-hCG下降幅度均>50%，术后 13～21 d内血β-hCG均降至正常范围，β-hCG转阴时间为（15.3±1.8）d，无 1 例出现持续性异位妊娠。全部病例术后病理诊断结果均与临床诊断相符。

3 讨论

输卵管间质部是指输卵管的近侧端种植于子宫肌壁的部分,宽 0.7 mm,大约 1～2 cm长,种植在此部位的妊娠称之为间质部妊娠,其孕囊位于圆韧带的外侧。此部位因周围肌层包绕,妊娠常可维持至 7～16 周才破裂[3]。输卵管间质部妊娠患者多数出现临床症状较晚，因局部血运丰富，一旦破裂，出血迅猛，短时间会导致失血性休克。因此，未破裂间质部妊娠的早期发现，可以为早治疗争取时间。近年来，随着超声设备和检查技术的不断提高，间质部妊娠的早期超声诊断率明显升高。本组资料中，36 例患者均为术前超声诊断，腹腔镜手术中证实。

输卵管间质部妊娠传统的治疗为开腹手术,而腹腔镜手术以其手术效果好,患者痛苦少,术后恢复快,已经成为治疗异位妊娠的主要手段之一[4]。但腹腔镜下手术治疗输卵管间质部妊娠有一定困难,很难有效地进行止血,曾被列为腹腔镜手术的禁忌证。近年来随着腹腔镜技术的不断进步,腹腔镜手术适应证不断扩大,禁忌证不断减少,越来越多的临床医生尝试在腹腔镜下完成输卵管间质部妊娠的手术治疗,并不断有成功的报道。目前,腹腔镜下治疗输卵管间质部妊娠的手术方法,主要有注射血管加压素后切开输卵管间质部取胚术、切除患侧输卵管间质部保留患侧输卵管法[4]、输卵管套扎切除术[5]、直接内套圈套扎切除患侧间质部妊娠病灶或患侧宫角及输卵管[6]、沟槽套扎电凝切除宫角[7]等。因间质部妊娠腹腔镜手术易术中出血、止血困难，因此，术中迅速止血、减少术中出血是腹腔镜下顺利实施输卵管间质部妊娠手术的关键。电凝止血法和缝合止血法是腹腔镜下处理出血的根本方法。而对于镜下迅猛的出血，牢固、确实的镜下缝合尤为重要[8]。本研究中，腹腔镜下采用先环形加压缝扎病灶基底部，后切开取胚治疗间质部妊娠的方法。此方法不但可以通过缝扎异位妊娠病灶基底部阻断病灶的血液供给，减少取出胚胎组织过程中的出血量，还可以避免过多的出血影响手术视野。残端注射甲氨喋呤 20 mg，可以杀灭间质部残留的妊娠滋养细胞，预防术后发生持续性异位妊娠[9]。本研究组术后无 1 例发生持续性异位妊娠，而且术中出血少，术野清晰，手术用时短，效果肯定。

术中注意事项：环形缝扎病灶基底部后，边取出异位妊娠病灶内的妊娠组织，边收紧缝线，这样一方面保持缝线持续的张力起到持续加压止血的作用，一方面尽可能取净异位妊娠病灶内的组织物。缝扎病灶基底部宫角组织要确实，防止撕破出血难以控制。为防止术后持续性异位妊娠，术后于残端注射甲氨喋呤 20 mg。

本文 36 例输卵管间质部妊娠经环形加压缝合法治疗均取得成功，无 1 例中转开腹，术后无持续异位妊娠发生。该方法具有术中出血少、手术时间短、恢复快及术后出院早等优点，值得推广。

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