糜蛋白酶冲洗联合清创术治疗III期褥疮疗效70例观察

王建雄 谢言秋 高红云 王芝珺 陈艳清 王胜

(1.同济大学附属第十人民医院急诊科 上海 200072；2.中国人民解放军北京军区第266医院 承德 067000）

褥疮又称压疮[1]，是长期卧床患者常见的并发症，治疗护理很棘手。第III期褥疮是浅度溃疡期，即表皮破损、溃疡形成，是褥疮比较严重的阶段。其典型特征为全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。若范围较小，创面处理及时，方法有效，创面可靠溃疡四周上皮爬行而覆盖。若继发感染,组织将被继续破坏向深层发展，有脓性分泌物。溃疡长期不能愈合时，四周边缘将形成厚而坚硬的瘢痕组织，阻止了创面的收缩,加重了自行愈合的困难。溃疡基底因缺乏血液供应呈苍白色,肉芽水肿,生长缓慢或不生长。本文收集同济大学附属第十人民医院2006年5月-2011年5月相关患者，我们对70例Ⅲ期压疮患者采取在常规治疗护理的基础上局部先用糜蛋白酶湿敷，然后再予清创缝合术为主，配合全身治疗为辅的综合治疗方法，效果较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共70例，脑血管病63例，椎体骨折7例。压疮共103处，部位多发生在骶尾、髂骨及双臀等部位；压疮直径最大8 cm×8 cm，最小3 cm×3 cm；均为III期褥疮，未露骨骼。按性别、年龄及褥疮面积随机分为治疗组和对照组：治疗组37例，平均年龄81.5岁，男24例，女13例；对照组33例，平均年龄82.4岁，男21例，女12例。患者治疗前均有不同程度的肺部感染及低氧血症，但两组在生命体征等相关临床指标上无显著差异，均给予鼻导管吸氧。

1.2 治疗方法

对所有治疗患者均进行动脉血气分析、血常规及生化常规检查，计算氧合指数。常规治疗包括：解除压迫，全身抗生素治疗，雾化吸入解痉化痰，维持水电解质酸碱平衡。局部治疗：3%双氧水、生理盐水清洗创面，清除腐败组织，0.5%碘伏消毒压疮周围皮肤；糜蛋白酶液(配液方法：1支注射用糜蛋白酶4 000 U配以5 ml注射用水)纱布填塞后，纱布包扎固定，1次/d，待创面无脓性分泌物及坏死组织后，根据溃疡面大小不同给予清创缝合术，溃疡较小的给予直接无腔隙缝合，直径较大及皮肤有张力的，给予适当游离皮瓣[2-3]，至皮肤对合无张力。两种缝合方法均于溃疡面较低一端留2针约1～2 cm不予缝合，待1～2 d无明显渗出后缝闭，均于缝合后7 d拆线。治疗组37例，双氧水冲洗、生理盐水冲洗后，清除脓性分泌物及坏死组织（采用糜蛋白酶局部治疗），再次生理盐水冲洗后，按糜蛋白酶粉针2支（4 000 U/支）加10 ml注射用水比例，此浓度糜蛋白酶发挥最佳作用，治疗当时配制可充分保证其疗效[4]。冲洗溃疡创面1～2次。最后用上述糜蛋白酶液纱布填塞脓腔，纱布包扎固定。对照组27例，未用糜蛋白酶，其余方法同治疗组。

1.3 统计学方法

实验数据以（±s）表示，采用x²检验。所有统计学分析均使用SPSS 10.0软件完成，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 疗效标准

以2次清理后脓性分泌物减少1/2以上为有效，不足1/2为无效。

2 结果

采用糜蛋白酶清除褥疮坏死组织、脓液效果明显优于常规法，本组使用过程中未发现对糜蛋白酶发生不良反应的病例。2组清理效果比较见表1。

x²为 12.7，P＜0.005。治疗组2～3 d脓性分泌物减少和消失，对照组6～7 d减少和消失，再给予扩创缝合。均于治疗后7 d拆线，无1例失败。治疗组较对照组治疗时间缩短了4～5 d。

表1 2种方法清除脓液坏死组织的疗效比较（n=70）

3 讨论

褥疮[5]多因长期卧床使局部组织长期受压，血运障碍，持续缺血、缺氧而致局部组织氧张力降低，为厌氧菌感染提供了良好条件[6]，厌氧菌繁殖，加重感染；褥疮开放的创面同时有需氧菌、厌氧菌和兼性厌氧菌的混合感染[7]，需氧菌生长耗竭了局部的氧，加上坏死组织吸收余氧，更有利于厌氧菌的生长繁殖[8]。双氧水可以释放氧，对多种厌氧菌有抑制及杀灭作用。糜蛋白酶[9]系蛋白水解酶，具有肽链内切酶及脂酶作用，可将蛋白质大分子的肽链切断，成为分子量较小的肽，或在蛋白分子肽链端上作用，使氨基酸析出;并可将某些脂类水解，通过此作用能使能促进血凝块,脓性分泌物和坏死组织等的液化清除，对脓性或非脓性分泌物均有效，可消除创面的脓液、积血和坏死组织，起到净化创面、消炎、消肿、减少局部分泌和水肿，有利于肉芽组织生长的作用。可用于治疗各种炎症、炎性水肿、血肿、术后黏连和溃疡，且无毒性和不良反应。利用双氧水冲洗及糜蛋白酶协同作用，可有效杀灭多种细菌，清除脓性分泌物，同时给予清创坏死组织，促进了褥疮的愈合，有利于组织的再生和修复。创面相对清洁后，给予缝合术，留一端观察创口变化及排出引流作用。术后7 d拆线，达到了良好的效果。值得临床应用。

[1]侯春林, 陈爱民, 刘祖德, 等. 截瘫后褥疮的外科治疗[J].第二军医大学学报, 1997, 18(6) : 555-556.

[2]方松清, 胡存根.臂部筋膜皮瓣修复骶部褥疮11例[J]. 衡阳医学院学报, 1995, 3(3): 206-208.

[3]海恒林, 戴海华, 许月萍, 等. 难治性褥疮的综合治疗[J].中国修复重建外科杂志, 2006, 20(9): 901-911.

[4]蒋晓蓉, 王华, 赵玉芬, 等. α-糜蛋白酶治疗牙周脓肿的临床观察[J]. 口腔医学, 2004, 24(1): 26-28.

[5]李琰, 王永灵, 周阿高. 中医药防治褥疮的文献综述[J].中医文献杂志, 2009, 4(2): 54-57.

[6]李仲兴. 诊断细菌学[M]. 香港: 黄河文化出版社, 1992:472-479.

[7]沈佩璋. 糜蛋白酶、诺氟沙星治疗褥疮的观察[J]. 中华护理杂志, 1997, 32(10): 564.

[8]蔡文, 郑三华, 余小荣. 甲硝唑联合庆大霉素治疗褥疮的效果观察[J]. 护理学杂志, 2001, 2(2): 82.

[9]黄茂华, 赵宪平, 沈剑, 等. 糜蛋白酶临床应用进展[J]. 上海医药, 2005, 26(10): 462-464.