我国左氧氟沙星治疗耐多药肺结核疗效的系统评价

孙莹 温华

（1. 中国医科大学附属第一医院呼吸内科 沈阳 110001；2. 沈阳市胸科医院呼吸内科 沈阳 110044）

结核病是全世界最普遍的传染性疾病之一，目前其发病率呈增高趋势。我国是结核病高负担国家之一，而且结核耐药形势严峻。由于化疗方案不合理或病人的治疗依从性差及医生督导任务的难以执行，结核杆菌的耐药问题更是日趋严重。耐多药结核病是指至少由耐异烟肼及利福平两种抗结核药物的结核分枝杆菌感染引起的结核病。耐药性结核病的治疗效果差，耐多药结核菌的流行将严重影响结核病疫情的有效控制[1]。左氧氟沙星是目前抗菌谱较广的氟喹诺酮类药物，具有较强的抗结核分枝杆菌活性，广泛用于治疗耐多药结核病(MDRTB)。据WHO估算，全球每年MDR-TB发病人数30～60万，中国的MDR-TB病人数占全球总病人数的1/4～1/3[2]。我国《肺结核诊断及治疗指南》[3]中规定诸如左氧氟沙星等二线抗结核药物是治疗耐多药肺结核病的主药，有研究表明，其使用率在我国高于80%。由于选取的比较对象及治疗病例的不同，在某些研究中，左氧氟沙星对耐多药肺结核治愈率接近100%[4]，但在某些研究中低于40%。不同的研究结果，影响临床医生决策。本文采用Cochrane系统评价方法，评价左氧氟沙星治疗耐多药肺结核的有效性，以期为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1）研究类型 随机对照试验或半随机对照试验。

2）研究对象 ①经临床确诊为耐多药肺结核病人；②无喹诺酮类药物过敏史及肝肾功能损坏，性别、随访时间不限。

3）干预措施 治疗组方案中含有左氧氟沙星，对照组治疗方案中不含左氧氟沙星。

4）结局指标 治疗疗程结束后痰菌阴转率(痰涂片或痰培养)、病灶吸收、空洞闭合率。

1.2 排除标准

①采用其他非随机对照性研究；②肺结核伴其他合并症；③非口服或静脉给药；④有心、肝、肾功能异常及糖尿病史者；⑤妊娠期或哺乳期妇女，吸毒者；⑥有严重药物过敏史者。

1.3 检索策略

以“结核，左氧氟沙星，耐多药”检索万方数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、中华医学会期刊数据库，初步筛选通过文献86篇，剔除文献60篇。

1.4 质量评价

纳入的26篇文献的方法学质量按照Jadad评分标准进行评分，内容包括随机分组序列产生方法是否恰当、隐藏方法是否恰当、盲法使用是否恰当、撤出与退出理由是否描述。1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究（表1）。

1.5 资料合成

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行荟萃（meta）分析。当各研究在统计学上显示同质性(P≥0.1)时，采用固定效应模型进行荟萃分析，当各研究在统计学上显示异质性(P＜0.1)时，采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出文献678篇，经阅读文题、摘要，排除重复，非随机对照，研究内容不符的文献，剩余86篇进一步查找全文阅读，排除非随机对照试验，重复研究，研究对象不符，不能获得全文的研究等，最终纳入统计的标准文献26篇，均为中文文献。

表1 纳入统计的文献方法学质量评价表

2.2 荟萃分析结果

1）痰菌阴转情况

23项研究结果表明[5-26,28]，各研究不存在统计学异质性（P＞0.1，I2＜50%），故采用固定效应模型，见表 2。结果表明 [OR=4.61，95%CI（3.79, 5.62）]，满疗程时左氧氟沙星组痰菌阴转率明显高于对照组，差异有统计学意义。

2）病灶吸收情况

25项研究结果表明[5-22,24-30]，各研究存在统计学异质性（P＜0.1，I2＞50%），故采用随机效应模型，见表 3。结果表明 [OR=4.25，95%CI（2.93, 6.17）]，满疗程时左氧氟沙星组病灶吸收率明显高于对照组，差异有 统计学意义。

表2 左氧氟沙星组与对照组治疗耐多药肺结核痰菌阴转率比较的荟萃分析

表3 左氧氟沙星组与对照组治疗耐多药肺结核病灶吸收情况比较的荟萃分析

3）空洞闭合情况

13项研究结果表明[6,11,13-16,19,22-24,26-29]，各研究存在统计学异质性（P＜0.1，I2＞50%），故采用随机效应模型，见表4。结果表明[OR=2.95，95%CI（1.95,4.47）]，满疗程时左氧氟沙星组空洞闭合率明显高于对照组，差异有统计学意义。

表4 左氧氟沙星组与对照组治疗耐多药肺结核空洞闭合情况比较的荟萃分析

3 讨论

目前认为对难治、耐多药肺结核，氟喹诺酮类中的左氧氟沙星已广泛应用于临床治疗中，其痰菌阴转情况，病灶吸收情况，空洞闭合情况均明显高于对照组中的对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、阿米卡星等药物。说明左氧氟沙星应用于难治、耐多药肺结核有效且较安全，为临床治疗难治肺结核，耐多药肺结核提供了一种很好的选择。但本系统评价纳入的文献质量较低，干预措施、化学治疗方案及疗程不完全相同，可能对结果造成影响；因是联合用药，各研究的用药剂量也不相同，不能严格按照量效关系分析。因此，临床研究应当注意方法学质量的提高，以及增强研究对象及用药治疗方案等方面的可比性。综上所述，含左氧氟沙星方案对难治肺结核、耐多药肺结核有较好的疗效，且痰菌阴转率、病灶吸收率、空洞闭合率均明显好于对照组。应进一步作高质量临床试验以及与其他喹诺酮类药物比较，以便为临床治疗耐多药肺结核提供更可靠有力的证据。

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