抑郁情绪对支气管哮喘的影响

胡晨静，杨远

(东南大学附属中大医院呼吸科，江苏南京 210009)

支气管哮喘(bronchial asthma，简称哮喘)是一种气道慢性炎症性疾病。目前，全球哮喘患者至少有3亿人以上，中国哮喘患者约3 000万人［1］。虽然目前规范化治疗和患者自我管理对于控制哮喘急性发作起到了显著效果。但是，由于尚无有效的根治方法，即使控制良好的哮喘患者亦存在普遍的心理问题。随着医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，众多学者对哮喘与抑郁之间的相互关系进行了深入研究，提出了抑郁等精神因素在哮喘的发生、发展、转归过程中有着重要的影响。近30年来，哮喘的发病率、病死率在世界范围内，尤其是经济发达国家仍呈上升趋势;而抑郁作为哮喘重要的伴发症状，其发生率近年来也呈现上升趋势，并且伴发的抑郁症状影响哮喘患者的身心健康，降低了哮喘患者的生活质量，成为哮喘发病率和病死率上升的一个重要因素［2］。

1 支气管哮喘伴发抑郁的发病率

目前有很多研究结果都支持哮喘患者容易伴发抑郁这个观点。Thomas等［3］研究发现，焦虑和抑郁是哮喘患者最常见的两种不良情绪。世界卫生组织最近一份调查指出，在已诊断为的哮喘患者中，焦虑症及抑郁症的发病率是普通人群发病率的6倍［4］。杜淑珍等调查了包头市中心医院呼吸科门诊和住院的50例哮喘患者，发现有35人可能存在抑郁情绪，且哮喘控制程度越差，抑郁发生率越高，抑郁程度也越重［5］。目前有相当多的证据表明，在哮喘患者中，心理障碍比在普通人群中更常见。根据焦虑、抑郁评分量表或焦虑、抑郁国际诊断标准进行的研究报告均指出，在哮喘患者中焦虑和抑郁发生率较一般人群明显升高［6］。这些调查均使用了各种公认较好的方法，如有组织的诊断性的访谈或经过验证的筛选问卷来诊断焦虑和抑郁。最近世界卫生组织对17个国家的85 000名成年人进行标准化、结构化的精神障碍调查［6］，采用国际公认的精神障碍诊断和统计手册及美国精神病学协会分类系统对受试者进行调查，哮喘则由临床医师根据临床诊断标准而诊断。结果显示，去除年龄和性别差异后，在诊断为哮喘的受试者中，精神障碍的发生率比那些没有诊断为哮喘的受试者高，抑郁发生率升高1.6倍，焦虑发生率升高1.5倍，这种结果在不同国家、不同种族的调查中均得到证实。在儿童哮喘和心理障碍的研究［7－8］中也得出了相似的结果。英国在一项调查中，对受试者使用有效的焦虑和抑郁量表(HADS)，发现在被诊断为患有哮喘的人群，尤其是年龄＞45岁的患者中，焦虑和抑郁评分较高，而诊断为恐慌症的患者中，有 16%的人同时患有哮喘［9］。美国一项对180 000人进行心理障碍自我评估的调查发现，与正常人群相比，哮喘患者普遍存在心理问题，哮喘患者中抑郁症的发病率为7.5%，而全部人群中抑郁症的发病率为3.0%［10］。以上研究均证实在哮喘患者中抑郁症的发病率较高。而通常在哮喘的治疗过程中患者的心理障碍问题往往不被重视。例如，一项调查提示，在诊断为哮喘的加拿大成年人中，有12%的患者被发现存在焦虑症，有11%的患者被发现存在抑郁症，然而，其中只有不到20%的严重的焦虑症、抑郁症患者接受治疗，不到15%的患者得到专业的精神心理指导［11］。

在严重以及控制不佳的哮喘患者中合并抑郁症尤其普遍。精神病学家对哮喘控制不佳的患者进行心理访谈，发现有50%的患者存在心理障碍，而通常都未被认识及治疗［12］。已经有研究［13］提出，在严重哮喘患者中存在更多的心理障碍，包括更严重的焦虑、抑郁，认知功能障碍、受损，应对障碍等。在那些经历了近乎致命的哮喘发作的患者中，表现出更严重的心理障碍，甚至在事件发生后的几年内，患者都表现出更严重的焦虑、抑郁和认知障碍。

2 抑郁对哮喘治疗的影响

哮喘患者的病情严重程度和主观症状与抑郁相关。有研究［14］提出，大多数哮喘症状与抑郁呈正相关，特别是呼吸困难、夜间憋醒等症状与抑郁呈现较强的相关性。同时，大量研究已证实抑郁情绪对哮喘患者肺功能有影响。国内有研究［14］证明，哮喘合并抑郁患者哮喘控制水平、生活质量、肺功能均显著差于非抑郁哮喘患者。此研究提出，可能是由于抑郁患者的治疗依从性下降，导致患者哮喘症状控制不佳，影响生活质量，最终导致肺功能明显恶化。Allen等［15］研究指出:因哮喘而导致的死亡可能与抑郁有病因学方面的联系;伴发抑郁的哮喘患者与无情绪障碍的哮喘患者相比较，呼吸功能损害的危险增加了三成。

在哮喘患者中，心理障碍如焦虑、抑郁等常常未被发现。如果有一个相对可信性较高的证据证明抑郁等心理障碍是哮喘症状控制不佳的原因或结果，那么，通过对哮喘患者心理状况的调查可以判断哮喘高危人群，因此，心理状况对于哮喘管理有潜在的临床价值。一项回顾性研究［16］为心理障碍与哮喘控制不佳之间的联系提供了证据，通过使用多种抑郁自评量表、焦虑自评量表等调查证实，抑郁状态或焦虑状态存在时可影响哮喘患者的治疗效果，导致哮喘症状控制不佳，这种关系似乎是独立于年龄、性别、社会经济地位、哮喘客观严重程度等混杂因素。在加拿大成年人哮喘患者的调查［11］中发现，调整年龄、性别、基础疾病严重程度等混杂因素后，存在焦虑、抑郁等精神症状的哮喘患者的症状与那些无精神问题的哮喘患者相比，哮喘症状明显恶化，并且难以控制;同样程度的支气管痉挛，在有心理障碍的哮喘患者中呼吸困难症状可能更严重。抑郁、焦虑等心理障碍在多方面影响着哮喘患者的治疗效果，如导致哮喘患者生存质量下降、哮喘相关卫生资源使用率提高、增加哮喘相关健康成本、增加急性发作频率、增加因哮喘发作住院率，甚至增加哮喘患者死亡率。

3 抑郁对哮喘预后的影响

目前，已有大量研究者推测在哮喘和抑郁之间存在着一个反馈环。国外有学者指出，哮喘患者经常经历的消极情绪可以说是哮喘的后果，也可以说是哮喘的原因，这个双向的联系使哮喘和抑郁的持续循环，导致生理和心理之间的恶性循环［17］。对于哮喘伴发抑郁的原因，目前认为可能有以下几方面:(1)哮喘发作时气喘等不适症状以及缺氧、低碳酸血症都可以使患者产生不良情绪;(2)某些治疗哮喘药物的副作用，如β受体激动剂可以引起与心率加快相关的焦虑，茶碱、激素等兴奋中枢神经系统引发情感障碍;(3)患者对哮喘缺乏正确的认识，认为不能根治、不能控制，担心随时可能发作使心理负担加重;(4)疾病限制了患者的社会活动，导致患者认为自我价值下降，使自己处于紧张状态，引发情绪障碍;(5)哮喘患者本身具有某些特殊的人格特征，比如内向、自我为中心、依赖性强、过于敏感等，可能是哮喘的易感因素。此外，抑郁与哮喘气道的炎症反应也有一定的生物学关系，如通过肾上腺素能、胆碱能、炎症介质、5－羟色胺、下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴［18－19］等加重气道高反应性。有报道［20］提出，情绪改变还能使应激激素的分泌发生变化，引起生物活性物质释放，抑制免疫功能，使哮喘易发。

哮喘患者合并抑郁情绪严重危害了患者的身心健康。对哮喘患者在控制哮喘发作的同时予以抗抑郁治疗，能够增加哮喘患者的依从性，加强哮喘患者的自我管理，减少哮喘症状发作，从而改善哮喘患者的生活质量，甚至可以降低哮喘患者的病死率［21－23］。因此，许多研究者提出对哮喘合并抑郁的患者应使用联合治疗的方法［24］。Keonig［24］指出，联合使用抗抑郁和抗副交感神经兴奋药物可以同时治疗哮喘和抑郁。也有学者认为，单独使用抗抑郁药物对哮喘这类慢性病来说是完全合适的。Brown等对伴发抑郁的哮喘患者分组，分别给予抗抑郁药物和安慰剂治疗，结果发现两组抑郁评分均显著下降，且抗抑郁组下降明显，哮喘症状的改善也出现了相同的结果，哮喘症状的改善程度和抑郁的缓解程度呈正相关［25］。

4 小 结

尽管近年来国内外诸多研究者从多方面对哮喘患者伴发抑郁进行了大量的研究，但仍有很多问题没有得到更深入的研究。哮喘与抑郁之间的反馈环、哮喘与抑郁共存问题以及如何减少和消除这种共存、哮喘合并抑郁的具体机制等均没有得出明确的结果。目前临床上，哮喘合并抑郁等情绪障碍存在诊断不足、治疗不足的问题。因此，如何发现并且积极治疗哮喘患者的情绪障碍，如何开展一种联合药物、心理、社会的综合疗法，从而作为治疗哮喘伴发抑郁患者的治疗手段，是目前有效管理、治疗哮喘和降低哮喘病死率急需解决的问题。

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