儿童化脓性膝关节炎的诊治(附11例报道)

那键，马超，霍维玲，吴晓东，王涛，秦瑞云，庞遵平，马克勇

(1.东南大学医学院附属徐州市中心医院骨关节科，江苏徐州 221009;2.安徽省砀山县人民医院外五科，安徽砀山 235300;3.徐州医学院附属连云港第一人民医院骨关节科，江苏连云港 222022)

儿童化脓性关节炎是一种严重影响儿童关节功能和发育的疾病。由于儿童常不能准确陈述病情，导致诊断困难而延误治疗。此外，儿童化脓性关节炎的疾病特点及其治疗与成人有所不同，往往容易遗留一些后遗症。为此，我们对2008年6月至2011年6月收治的11例化脓性膝关节炎患儿的临床资料进行回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例患儿中男4例，女7例，平均年龄7岁(2～15岁)。病变位于左膝3例，右膝8例。发病时间1 d至4周，平均6 d。发热38～39.0℃者3例，疼痛较剧者7例，关节肿胀为主2例，跛行、伸屈功能障碍者6例。X线片表现关节间隙增大9例，关节间隙正常2例，无关节面粗糙的病例。MRI检查均提示关节积液，其中9例软骨信号异常。化验中性粒细胞、血沉及C反应蛋白均升高，白细胞计数13×109～23×109L－1。

抽取关节液送至东南大学医学院附属徐州市中心医院微生物室进行细菌培养及药敏实验，培养基使用血琼脂平板，培养时间为36 h，药敏时间为24 h。关节液细菌培养阳性8例，其中5例为金黄色葡萄球菌，2例为肠球菌，1例为大肠杆菌。关节穿刺液涂片见脓细胞满视野6例，白细胞满视野11例，脓细胞＜10个·HP－12例。

1.2 治疗方法

入院后立即经验性静脉给予对儿童副作用小的无水头孢唑啉钠或者头孢替安，按照患儿体重计算给药剂量，平均剂量为1.5 g，每天2次，疗程10～15 d。患肢皮肤持续牵引，保持关节0°伸膝位。根据药敏试验结果相应调整敏感抗生素。对于关节穿刺抽出脓性积液，镜下见大量白、脓细胞，白细胞计数超过250×109L－1，关节无明显粘连的早、中期病例给予关节镜下清理术。术中常见坏死组织及纤维素凝块黏附在滑膜及关节软骨上，关节软骨失去光泽，需彻底清除髌上囊、内外侧间沟、内外侧间室及后方间室充血的炎性滑膜、坏死组织、渗出纤维蛋白组织以及脓苔，用大量生理盐水冲净脓液后，再依次用过氧化氢、碘伏、抗生素生理盐水冲洗关节腔干净后留置灌洗管。对于年龄大于6周岁的患儿，用0.9%生理盐水500 ml+庆大霉素8万U对关节腔 24 h持续冲洗，术后持续冲洗5 000 ml·d－1;对于6周岁以下的儿童禁止冲洗液中加入庆大霉素。无发热、冲洗液镜检无脓细胞及白细胞、血沉和C反应蛋白正常的患儿予以拔管，改为单纯负压吸引，观察24 h后拔除负压吸引管。

1.3 术后处理

弹力绷带加压包扎3 d后拆除，术后持续皮肤牵引3～4周，进行适度康复训练，包括股四头肌抗阻力锻炼，每日被动活动关节2次，术后2周内活动度维持在0～90°，4周后改为0～120°，6周后进行负重锻炼。

1.4 疗效评价标准

根据体温、血常规、血沉及C反应蛋白、连续3次关节液细菌培养结果、症状及功能改善评价HSS量化表［1］进行疗效评价。HSS量化表由疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)及肌力、屈曲畸形、不稳定(30分)共100分组成，用于评估膝关节完成日常活动的能力，间接反映膝关节的功能状态。临床结果划分为4个等级:差:≤59分;一般:60～69分;良好:70～84分;优秀:≥85分。

2 结 果

本组患儿关节疼痛均消失，活动度恢复正常。体温、血常规、血沉及C反应蛋白恢复正常;连续3次关节液细菌培养阴性，此外，平均随访24个月(12～36个月)，均未见复发。HSS评分手术前平均为(55.70±14.70)分，手术后随访平均为(89.96 ±7.25)分，治疗前后差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨 论

化脓性关节炎最常见于婴幼儿，主要临床特征为疼痛、发热、关节运动受限和关节肿胀［2］。本病以髋、膝关节多见，其次是肘、肩关节。金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，其中USA300是主要的耐甲氧西林(MRSA)的克隆菌株［3-4］，其次是白色葡萄球菌、脑膜炎双球菌、大肠肝菌、肺炎球菌、肠球菌、溶血性链球菌等。本组关节液培养阳性的8例中5例为金黄色葡萄球菌感染，其中2例发病前有膝关节周围皮肤挫伤史，1例存在皮肤疖肿，1例扁桃体感染，1例存在皮肤水痘-带状疱疹感染等机体原发灶。已经有研究［5］证明，带状疱疹病毒感染可以导致化脓性关节炎。本组细菌感染者表现为发病急、症状重、病情进展迅速等特点;本组2例肠球菌及1例大肠杆菌感染患儿有长期的腹泻病史，考虑为长期腹泻所致肠道黏膜破损引起的血源性感染。肠球菌感染的表现为发病缓慢、病程长、症状及体征不明显。3例未培养出细菌者中2例有近1周左右的抗生素应用史。

儿童通常不能正确地表述其病情，Saciri等［6］报道，在14～16岁的患者中化脓性关节炎临床诊断的准确性为68.2%，而小于14岁者仅为31.3%。此外，低毒性细菌引起的感染临床表现不典型，极易误诊。例如髌骨骨髓炎呈现持续性髌周疼痛和肿胀，通过关节穿刺抽吸积液可以进行鉴别［7］。检查手段包括关节穿刺细菌培养、血液生化检查、放射学、超声检查，以及Tc-标记的骨扫描和磁共振成像等。有报道［8］动态监测TNF-α、IL-6、CRP可以作为儿童急性骨关节感染早期诊断及评价疗效的指标。另有将关节液中含“脓细胞”误诊为化脓性关节炎的病例报道［9］，并指出在关节液的常规检查中，除关节穿刺细菌学检查外，其他化验对诊断并无高度特异性。自身免疫性疾病有时也表现为关节滑膜炎症状，应常规进行类风湿因子、抗“O”、HLAB27检测。

有学者认为，对儿童化脓性关节炎手术治疗，并选择有效抗生素不仅可以治愈原发感染，还可以防止转移性感染。对金黄色葡萄球菌SA USA300菌株引起的发热持续时间较长者，应该经验性选择一线抗生素进行治疗［3-4］。由于早期适当的治疗可以取得良好的效果，所以化脓性膝关节炎确诊时即应全身应用足量、高效、广谱、低毒性的抗生素，再根据细菌培养和药敏试验结果改用敏感抗菌药物。再针对细菌的流行病学特点，我们经验性选用无水头孢唑啉钠及头孢替安进行治疗，剂量以体重为参考，在确保药物安全的情况下适度加大剂量及用药周期。作为一代头孢的无水头孢唑啉钠稳定性好，对革兰阳性球菌有良好杀菌效果。国内有学者临床将12种常用抗生素进行肠球菌的耐药试验，结果显示，肠球菌对万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因最敏感，对其他抗生素均有不同程度耐药［10］。但我们选用无水头孢唑啉钠及头孢替安，延长治疗时间也取得满意的疗效。有记载的首例沙雷菌感染性关节炎病例为儿童，沙雷菌常被认为是一个机会致病细菌，单独环丙沙星治疗是不够的，长期联合应用第三代头孢菌素十分必要［11］。

关节镜相对于传统的切开手术优势明显，具有损伤小、恢复快、镜下视野好、清除彻底、不引起手术粘连等优点，可以仔细观察并处理每一个细小角落，甚至可以清除关节后方的坏死组织及增生滑膜，比切开手术更为彻底;对病变程度判断客观准确，对关节结构几乎无任何破坏，避免了术后瘢痕粘连及关节僵硬的发生。根据疾病的Gachter分期及症状来选择关节镜手术时机会直接影响膝关节功能的恢复［12］，关节镜下清理冲洗可以获得满意的疗效［13-14］。应用成人的4 mm、30°关节镜对14周岁以下患儿膝关节进行诊治，可以取得良好的疗效;证实了儿科关节镜是一种安全的手术，可以显著提高临床诊断的准确性［15］。只要关节穿刺抽出脓性液，关节液涂片见大量白、脓细胞，白细胞计数超过250×109L－1，关节无严重粘连，就应该早期行关节镜手术清理术;对晚期化脓性关节炎关节粘连者则需要切开手术。由于中性粒细胞所释放的蛋白溶解酶及细菌所释放的链激酶能损坏关节软骨，并且在软骨表面凝聚的纤维蛋白层会阻碍软骨摄取营养并导致关节内严重的纤维粘连，所以早期彻底清除关节内的坏死物质和关节软骨表面的纤维蛋白层及关节内炎性介质，可以减轻溶酶体对关节软骨的破坏，对保护关节软骨、减少关节病残至关重要。手术过程中抗生素持续灌洗可以使其渗透至清理过的滑膜组织，杀菌彻底。本组患者应用关节镜下清理及留置冲洗，辅以敏感、有效的抗菌素治疗，全部治愈。术后给予持续皮肤牵引制动，可以防止感染扩散及屈曲畸形;术后早期的功能锻炼是充分恢复膝关节功能的关键。我们的做法是渐进式训练，即从股四头肌的抗阻力开始，逐步增加关节的活动度，最后再进行负重锻炼，以保护关节软骨。术后被动活动关节减少了关节内纤维粘连，增加关节活动度。但是，由于感染不可避免地会对关节软骨造成损害，在强调膝关节早期功能锻炼的同时，应注意关节术后的延期负重，以保护受损的关节软骨。

总之，儿童化脓性膝关节炎特别是低毒性细菌感染时易延误诊治，往往带来较严重的后遗症，我们的经验是疑似诊断时要给予重视，预防性早期应用广谱一线抗生素治疗，结合关节镜下清理、留置冲洗可以获得满意的临床疗效。

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