电视胸腔镜食管癌切除术

徐震壮，吴小波，胡斌

(南京医科大学附属无锡市人民医院胸外科，江苏无锡 214023)

随着电视胸腔镜技术的发展，电视胸腔镜手术的适应证不断扩大，目前已成功应用于早期食管癌的治疗。我科2009年4月至2012年4月行电视胸腔镜(VATS)食管癌切除术15例，同期开展了手辅助电视胸腔镜(HVATS)食管癌切除术36例，均取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组51例，男28例，女23例;年龄50～81岁，平均63.4岁。均行纤维胃镜及上消化道钡餐造影检查，提示为食管中段癌，后经病理学检查证实为鳞癌，无淋巴结转移。肿瘤上缘距门齿24～29 cm，平均25.8 cm;范围2～5 cm，平均3.4 cm。术前增强CT检查提示肿瘤无明显外侵，纵隔淋巴结无肿大。临床分期Ⅰ期8例，Ⅱ期41例，Ⅲ期2例。

1.2 方法

1.2.1 VATS食管癌切除术 患者全身麻醉后行双腔气管插管，取左侧卧位稍前倾，使右肺附向前方，右手悬吊麻醉架，左肺通气。于右胸腋后线第6肋间置入VATS，以右腋后线第5肋间和右腋中线第5肋间作为主要操作孔;右锁骨中线第4肋间为食管牵引孔。充分暴露纵隔后打开纵隔胸膜，分离食管下段后穿索带牵引，牵引带从操作孔引出，暴露食管后用超声刀分离食管周围组织，充分游离奇静脉弓，用血管闭合器或带扣血管夹离断奇静脉弓，继续分离食管至胸廓入口。清扫食管旁、下肺静脉旁、右支气管隆突下、气管旁、上腔静脉旁淋巴结。冲洗胸腔，彻底止血;拔除胸腔镜，于胸腔最低位放置胸管;恢复双肺通气，缝合切口。患者取平卧位，消毒左颈及腹部术野;经腹游离胃并制成管状胃，经食管床上提至左颈，行食管胃端侧吻合器吻合。

1.2.2 HVATS食管癌切除术 患者右手外展，右胸抬高45°。消毒左颈，右胸、腹。全身麻醉后行双腔气管插管。上腹正中切口游离胃，同时清扫胃左动脉旁及贲门淋巴结。充分游离下段食管，于贲门部切断食管并结扎，将胃制成管状胃。左肺通气，于右腋后线第6肋间置入胸腔镜，于第4肋间腋后线和腋前线各作操作孔。助手左手经腹部切口右侧肋弓下腹膜外进入胸腔;向前扒压不张的右肺，充分暴露后纵隔，将食管断端经食管裂孔推入胸腔，并将结扎线从操作孔牵出牵引食管。在胸腔镜辅助下以手法钝性分离与超声刀锐性分离法相结合法游离食管及肿瘤，由于有操作手的辅助，可轻松游离奇静脉弓下食管至胸廓入口而不需切断奇静脉弓。清扫食管旁、下肺静脉旁、右支气管隆突下、气管旁、上腔静脉旁淋巴结。VATS将管状胃经食管裂孔、食管床拉至颈部与食管吻合，以减少上提胃过程中胃扭转的几率。

2 结 果

15例VATS的手术时间为180～220 min，平均200 min;其中胸部手术时间为 80～90 min，平均85.2 min。36例HVATS手术时间为150～180 min，平均160 min;其中胸部手术时间为30～40 min，平均35.6 min。术中出血100～300 ml，术中清扫食管旁、下肺静脉旁、右支气管隆突下、气管旁、上腔静脉旁淋巴结10～18枚，平均13.6枚，且清扫无明显困难。

术后24 h胸腔引流液量180～500 ml，48 h拔除胸管，72～96 h能下床活动。无肺部感染等并发症发生。无围手术期死亡。1例HVAST术后发生颈部吻合口瘘，经颈部切口敞开换药后痊愈。51例患者随访1～36个月，术后恢复好，无吻合口狭窄及复发。

3 讨 论

食管癌切除术术后伤口疼痛综合征是国内外医师难以解决的问题。伤口疼痛综合征是由开胸时肋间神经受到损伤引起的，目前还没有更好的方法予以解决［1］。随着VATS技术的发展，VATS食管癌切除手术具有创伤小、出血少、恢复快的特点，解决了肋间神经受损引起的疼痛;同时良好的照明、放大的术野以及精细的器械操作，使淋巴结清扫完全能达到根治性切除的标准，与常规手术相比，淋巴结清扫范围及清扫率差异无统计学意义［2］。另外，对食管癌手术迟疑不决的患者及家属来说更能接受微创手术。更小的手术创伤使一些身体条件较差的患者在胸腔镜手术中获得较大的益处。肺功能条件允许的老年患者应优先考虑胸腔镜下微创手术，以利于患者术后恢复［3］。一般认为，VATS的食管癌手术适应证为:(1)未侵犯食管壁全层的早期食管癌;(2)估计不能耐受开胸手术的患者;(3)肿瘤已侵犯食管全层，但影象学检查提示肿瘤无明显外侵且无淋巴结转移;(4)无严重胸膜及肺脏疾病［4］。VATS食管癌切除术患者的生存时间比常规开胸手术者长，可能因胸腔镜手术属于微创手术，它不仅降低了围手术期机体应激所产生的体液物质对恶性肿瘤的转移促进作用;而且减少了常规手术中由于过度的机械触压使瘤细胞播散入血或淋巴系统的机会［5］。

VATS食管癌切除术虽给微创胸外科带来了发展，但也存在不足:手术过程中二次翻身增加了污染机会;依赖器械操作且手术时间过长易增加术后心肺并发症发生的机会。在没有胸腔镜监视下将胃经胸腔上提至颈部有很大的盲目性，容易出现出血、胃扭转等并发症［6］。HVATS食管癌切除术由于辅助手经腹膈肌路径进入胸腔操作，胸壁肋骨未受强制牵拉性影响，不仅可获得单纯胸腔镜手术一样的微创效果，且实现了器械操作和手法操作的巧妙结合，因此，简化了手术操作，缩短了手术时间，减少了并发症的发生，加之手的介入可提供触觉反馈，轻松分离食管穿过奇静脉弓并保留奇静脉的完整性，手术解剖精确可靠，更有效地保护邻近正常组织，减少了切断奇静脉弓所需的器械费用，扩大了VAST治疗食管癌的手术指征。操作手参与了食管及肿瘤的解剖和分离，使有轻度外侵的食管癌也可得到微创治疗［7］。同时，操作手在清扫探查中可迅速作出能否通过胸腔镜辅助完成手术的判断，如果不能彻底切除肿瘤，则立即中转开胸手术治疗，避免无谓地浪费时间［8］。

我们体会，平稳的麻醉、良好的单肺通气是VATS食管癌切除手术成功的关键。术前增强CT检查以评估肿瘤外侵程度及淋巴结转移情况有利于掌握VATS食管癌切除手术适应证，必要时术中中转开胸手术。术中游离食管应循其走行方向，紧贴食管纵行分离;其周围条索状组织用超声刀切断以避免出血。在行淋巴结清扫时，喉返神经走行部位是淋巴结转移的好发部位。在进行上纵隔淋巴结清扫时，应避免损伤气管膜部和喉返神经。VATS监视下上提胃不易发生胃扭转;制作管状胃延长了胃的长度，可减少吻合口的张力，从而降低吻合口瘘的发生率，使胃上提至颈部吻合更方便。本组1例吻合口瘘可能与吻合口有张力有关。我们在颈部吻合结束后常规缝合胸顶纵隔胸膜以封闭胸顶及固定胃，以便一旦发生吻合口瘘可以将感染局限在颈部，脓液不会流入胸腔而引起严重的全身毒血症状。

总之，Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期食管癌患者行VATS效果满意，值得推广。特别是HVATS使术野充分暴露，食管周围组织解剖关系清晰，实现了胸腔镜微创手术和传统开胸直接手感操作有机的结合。

［1］钱如林，李向阳，蔡祖勋，等.手辅助电视胸腔镜食管癌切除术［J］.医药论坛杂志，2008，29(18):22-23.

［2］陆江，张立国，许寿霞，等.胸腔镜下食管癌切除术［J］.中国微创外科杂志，2006，8(6):571-572.

［3］邵龙龙，相加庆.食管癌腔镜手术现状［J］.中国癌症杂志，2011，21(7):528-532.

［4］叶中瑞，朱成楚，叶加洪，等.电视 VATS食管癌切除术［J］.中国微创外科杂志，2005，5(8):609-610.

［5］朱成楚，陈仕林，叶敏华.电视胸腔镜下行食管癌手术胸部淋巴结清扫［J］.中华外科杂志，2005，43(10):628-630.

［6］杜贾军，孟龙，陈景寒.电视胸腔镜辅助下食管癌切除术与常规开胸手术对比研究(附45例报告)［J］.中国内镜杂志，2004，10(2):1-4.

［7］王通.电视胸腔镜食管癌微创手术的现状及评价［J］.中国微创外科杂志，2008，8(7):661-663.

［8］杜贾军，孟龙，陈景寒.改良电视胸腔镜辅助食管癌切除术(附16 例报告)［J］.山东医药，2003，43(9):1-3.