左氧氟沙星致药物超敏综合征1例

邓艳辉，郑晓霞，宋羽 （南方医科大学第三附属医院药剂科，广东 广州510630）

1 临床资料

患者，女，20岁，因14年前车祸伤致尿道、阴道、肛门外伤性撕裂断裂伤，下腹部、会阴部、右侧腰背部及大腿上1／3广泛皮肤撕脱组织挫伤，入院予以行下腹部皮瓣转移术修复创面，术后留有会阴部疤痕，并影响其生殖器外观，需行手术纠正，于2012年8月1日来我院就诊。8月8日行一期“右大腿根部皮肤球囊扩张器植入术”，术后予抗感染及局部伤口处理。9月6日行“外阴成型术＋阴道疤痕切除＋球囊扩张器取出术＋皮肤疤痕切除术＋局部皮瓣转移术”，术后予以“头孢替安”联合“甲硝唑注射液”抗感染，术后第4天阴道分泌物呈米汤样，行阴道分泌物培养及药敏，9月13日结果回报：大肠杆菌、铜绿假单胞菌生长，两种细菌均对左氧氟沙星敏感。患者既往无药物过敏史、无氧氟沙星或左氧氟沙星用药史。故停用头孢替安、甲硝唑注射液，开始改用“左氧氟沙星注射液0.1 g，bid”静脉滴注、“左氧氟沙星片0.2 g，qd”塞阴道。9月18日拆线后切口愈合好，阴道分泌物无异常，于9月19日停用左氧氟沙星静脉滴注。9月19日17：00患者自诉躯干部出现针尖状红色皮疹伴瘙痒，皮温稍高。由于过敏原因不详，暂给予氯雷他定片（开瑞坦）抗过敏治疗，服用后症状无缓解，且皮疹范围逐渐扩大，立即给予葡萄糖酸钙1.0g、地塞米松5 mg静脉推注，异丙嗪片口服，症状仍无好转，皮疹逐渐融合，测体温37.6℃。9月20日患者出现全身红斑风团，伴剧痒，查体：体温36.4℃，双侧扁桃体不肿大，咽部稍红，请皮肤科医师会诊后考虑：1.荨麻疹；2.药物性皮炎？行过敏原检测提示：对“左氧氟沙星”敏感，予以停用左氧氟沙星片塞阴道，同时给予以下方案抗过敏治疗：复方甘草酸苷注射液40 mL 静滴，维生素C、葡萄糖酸钙注射液1 g，静脉注射；盐酸苯海拉明注射液20 mg，肌肉注射；咪唑斯汀缓释片10 mg，口服。9 月20 日下午患者出现高热，达39.4℃，全身出现红斑风团，下肢新发大片潮红，伴剧痒，再次请皮肤科会诊，考虑药物超敏综合征。

实验室及辅助检查：入院时查肝肾功能正常，9月8日血常规 示 白 细 胞（WBC）11.8×109／L，中 性 粒 细 胞 比 率（NEU%）81.4%，嗜 酸 性 粒 细 胞 无 异 常 改 变；9 月20 日 查：肝 肾 功 能 正 常，血 常 规 示 WBC 10.1×109／L，NEU%90.9%，嗜酸性粒细胞0.06×109／L，单核细胞0.12×109／L，淋巴细胞0.72×109／L；9 月24 日查血常规示WBC3.0×109／L，NEU%29.2%，嗜酸性粒细胞0.07×109／L，单核细胞0.22×109／L，淋巴细胞1.82×109／L，查肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）64 U·L－1（正常为5～40 U·L－1），尿素氮2.26 mmol·L－1（正常为2.86～7.2 mmol·L－1），肌酐42μmol·L－1（正常为44～133μmmol·L－1）；9月26日复查肝肾功能正常，复查血常规：WBC6.4×10／L，NEU%46.2%，嗜酸性粒细胞未检测出，单核细胞0.96×109／L，淋巴细胞2.49×109／L。

药物超敏综合征的治疗经过：停用左氧氟沙星注射液及左氧氟沙星片，给予人免疫球蛋白20 g·d－1，qd（20／9－23／9），甲强龙80 mg静脉滴注，qd，3 d后患者诉皮肤瘙痒减轻，躯干部皮疹已消退、上肢皮疹比昨日明显减少，颜色变浅，改用甲强龙40 mg，qd，静滴。治疗第7天患者全身皮疹已完全消退。

2 讨论

药 物 超 敏 综 合 征（drug－induced hypersensitivity syndrome，DHS）是一种以急性广泛的皮损，伴发热、淋巴结肿大、多脏器受累、嗜酸性粒细胞增多及单核细胞增多等血液学异常为特征的严重全身性药物反应。引起药物超敏综合征的药物主要是抗癫痫药和磺胺类等药，如卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、柳氮磺吡啶、左尼撒米、美西律等，较少情况下也可由别嘌醇、米诺环素、钙通道阻滞剂及雷尼替丁等引起［1］。研究 证 实，人 类 疱 疹 病 毒6 型（human herpes virus type 6，HHV－6）感染、巨细胞病毒（cytomegaoviyns，CMV）感染、遗传因素等被认为是其发病的主要原因［2，3］。此外，DHS患者显示多种免疫系统异常，表现在病程中血液免疫球蛋白及循环B细胞明显下降，因此低免疫球蛋白血症可作为本病的早期指征［4］。对于DHS的诊断，目前认为其诊断依据为：（1）药疹；（2）血液学异常（嗜酸粒细胞≥1000／L 或异形淋巴细胞阳性）；（3）系统受累（淋巴结肿大，直径≥2 cm，肝炎、间质性肾炎、间质性肺炎、心肌炎），同时符合以上3条诊断标准的病例可确诊［1］。日本的一个研究组于2002年提出了修正版《DIHS诊断标准》，增加了典型与非典型病例的分类，推荐以下7点：（1）使用某些特定药物后迟发性发病，呈急速扩大的红斑，多数患者进展为红皮病；（2）停用致敏药后，临床表现持续超过2 周；（3）发热（体温＞38℃）；（4）伴有肝功能异常（其他内脏损害，如肾脏，也可考虑）；（5）白细胞异常，外周血WBC＞11×109／L；或异形淋巴细胞＞5%；或嗜酸粒细胞计数＞1.5×109／L；（6）淋巴结增大；（7）HHV－6 再激活（阳性）。7项均符合者为典型DHS，符合前1～5项者为非典型DHS［5］。本病例的特点为：（1）使用左氧氟沙星1周后出现局部皮疹，随即迅速发展至全身大片红斑风团，虽然有联合使用头孢替安、甲硝唑等其他抗菌药物，但经过过敏原的检测确定是左氧氟沙星。（2）停用左氧氟沙星后，皮疹仍在进展，症状迁延。（3）患者有发热（最高体温39.4℃）。（4）伴有肝功能异常。（5）实验室检查示白细胞升高，因此本例患者符合该诊断标准中的前5项，可诊断为非典型DHS。

左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，是临床常用的喹诺酮类抗菌药物之一。左氧氟沙星说明书中介绍其不良反应多为消化道不适症状，头晕头痛等神经系统症状及皮疹、瘙痒等过敏症状，且一般均能耐受，疗程结束后可迅速消失。临床实践及近几年相关的文献报道，应用此药可出现过敏性休克等严重不良反应，由此引起的皮疹也很常见，但是由左氧氟沙星引起的药物超敏综合征尚未见报道。

回顾本病例病史，患者使用左氧氟沙星1周左右开始发病，有一定潜伏期，用药与不良反应的出现存在合理的时间关系；患者出现症状后即停用该药，通过采用糖皮质激素联合免疫球蛋白大量冲击疗法及积极对症治疗3 d后，病情迅速好转。因此，药物不良反应关联性评价为可能。限于医院检查手段的缺乏，本病例患者未进行HHV－6 和CMV IgM检测，亦未进行抗病毒相关处理，但病情很快好转。考虑患者为年轻女性，抵抗力较强，缩短了病程，疗效显著。

由于DHS是药疹中的一个典型特例，医务人员在平时的临床诊疗中应特别引起注意，一旦确诊应快速停用或更换可疑药物，多饮水或静脉输液以促使体内致敏药物排泄。同时应用糖皮质激素联合免疫球蛋白大剂量冲击疗法，以免由于发现或治疗不及时造成患者的生命危险。

［1］ 张学军.皮肤性病学［M］.7 版.北京：人民卫生出版社，2008：124－125.

［2］ 万学峰，王珊珊，陈永琴.别嘌醇致药物超敏反应综合征1例［J］.临床皮肤科杂志，2010，39（2）：131.

［3］ Bacht N，Roujeau JC，Komura K，et al.Differential diagnosis of severe cutaneous drug eruptions［J］.Am J Clin Dermatol，2003，4（8）：561－572.

［4］ 耿孙梅，王俊民，曾维惠，等.药物超敏综合征并发巨细胞病毒感染［J］.临床皮肤科杂志，2010，39（4）：231－233.

［5］ 桥本公二，姚桢.DIHS的研究进展与诊断标准［J］.日本医学介绍，2004，25（2）：69－70.