对1例带状疱疹并慢性肾功能不全患者的药学监护

操银针，熊丽娜 （.武汉市汉口医院，湖北 武汉43000；.武汉市疾病预防控制中心，湖北 武汉43003）

肾病患者往往伴有多种并发症或基础疾病，使用药物种类也较多，尤其需要药学监护以提高其生活质量，改善预后。笔者就参与1例带状疱疹并慢性肾功能不全患者的药学监护作一探讨。

1 病例摘要

患者，女，68岁，体质量57 kg。因“发现蛋白尿40余年，双下肢浮肿10月余，左下肢、臀部皮肤疱疹5 d”入院。患者于40多年前无明显诱因出现轻度颜面浮肿，门诊检查尿常规示尿蛋白2＋，建议进一步检查治疗，患者未重视。10月前无明显诱因出现双下肢水肿伴活动感喘气，在我院心内科住院治疗，查肾功能示尿素20.81 mmol·L－1；肌酐327.0 μmol·L－1；尿酸366μmol·L－1，确诊为“高血压3 级（极高危）、高血压心脏病、心房颤动、心功能Ⅲ级；慢性肾功能不全”，经治疗，水肿消退后出院。出院后即再次出现双下肢浮肿，未重视。院外服用拜阿司匹林片、左旋氨氯地平片、坎地沙坦片、呋噻为片、螺内酯片、别嘌呤醇片、碳酸氢钠片、尿毒清颗粒及金水宝胶囊等药物治疗，血压控制尚可，未定期复查肾功能。5天前患者无明显诱因开始出现左下肢广泛皮肤疱疹伴疼痛，未处理，疱疹及左下肢浮肿进行性加重，伴尿量减少，每天500～700 mL，门诊以“慢性肾功能不全；带状疱疹”收入肾内科。

体格检查：体温36.2 ℃，脉搏短绌，呼吸18次／min，血压140／80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。双肺呼吸音清，心界向左下扩大，心率55次／min，心律绝对不齐，心音强弱不等，A2＞P2，心尖部可闻及Ⅲ／6级收缩期吹风样杂音，无他处传导。眼睑轻度浮肿，结膜苍白。左下肢及臀部皮肤大片红疹、水疱，局部融合，呈带状分布。双下肢重度凹陷性水肿，左侧为重。双侧足背动脉波动弱。

入院诊断：（1）慢性肾功能不全；（2）肾性贫血；（3）高血压3级（极高危）高血压心脏病 心房颤动 心功能Ⅲ级；（4）带状疱疹；（5）冠心病（冠脉搭桥术后）；（6）甲减。

治疗过程：入院后完善三大常规、肝肾功能、凝血功能、心肌酶谱、甲状腺功能、心电图及心脏彩超检查。（1）抗病毒治疗：先后给予更昔洛韦注射剂、伐昔洛韦片、喷昔洛韦乳膏外涂皮肤患处。（2）肾功能检查示二氧化碳12.0 mmol·L－1，存在代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠、葡萄糖酸钙静滴行纠酸补钙治疗。（3）静注呋塞米利尿、排钾。（4）降压：苯磺酸氨氯地平片口服。（5）给予重组人促红素注射液、叶酸片、多糖铁复合物胶囊改善贫血。（7）给予前列地尔、丹参川芎嗪注射液改善微循环。（8）左甲状腺素钠片口服治疗甲减。（9）给予利血生、维生素B4升白细胞治疗。（10）给予胸腺肽增强免疫力。（11）中成药护肾：金水宝胶囊＋尿毒清颗粒。1级护理，经过20 d的治疗，患者左下肢及臀部皮肤结痂并脱落，双下肢水肿明显改善，尿量正常，病情稳定。

2 治疗过程中的药学监护

患者有高血压、心脏病、慢性肾功能不全、肾性贫血、带状疱疹等多种疾病，使用多种药物治疗。临床药师监护的重点是根据患者的肾功能提出合理用药的建议，观注药物之间的相互作用，指导患者正确使用药物，减少药物不良反应。

2.1 抗病毒治疗 患者左下肢存在广泛皮肤疱疹伴疼痛，经皮肤科会诊，诊断为带状疱疹，给予注射用更昔洛韦（0.125 g，静滴，qd）、伐昔洛韦片（口服，qn，每次0.3 g）、喷昔洛韦乳膏（涂皮肤患处，qid）治疗。药师认为此抗病毒用药方案和更昔洛韦静滴用量存在不妥。（1）抗病毒药物用药方案不妥。伐昔洛韦、更昔洛韦、喷昔洛韦均为核苷类抗病毒药，结构相似，作用机制相同，静脉和口服制剂同时使用为重复用药。该患者为广泛皮肤疱疹，病情较重，宜先使用静脉给药，待病情好转后再行序贯治疗。静脉用药期间，可在皮肤患处给予喷昔洛韦乳膏外涂加强局部抗病毒作用，促进皮肤患处的恢复。（2）更昔洛韦静滴用量不妥。肾内科医生欲使用更昔洛韦125 mg·d－1静滴，药师提出异议。更昔洛韦主要经肝代谢，由肾排泄，肾功能不全患者需依据血肌酐清除率调整剂量。患者血清肌酐值为406μmol·L－1，血清肌酐清除率为11.30 mL·min－1，则合理使用剂量为1.25 mg·kg－1·d－1，根据患者体质量计算，每日剂量应为71.25 mg，否则会加重肾功能损害。医师据此修改医嘱。（3）更昔洛韦具有骨髓抑制的常见不良反应，主要毒性为粒细胞减少症，贫血和血小板减少症，并易引起出血和感染。而该患者入院时已有中度贫血及粒细胞减少，更需警惕血液系统不良反应，因此需定期监测血常规。如若中性粒细胞计数在0.5×109／L以下或血小板计数低于25×109／L 应暂时停药。患者入院期间共查4次血常规，用药前白细胞计数2.7×109／L，中性细胞计数1.82×109／L，血小板计数83×109／L；用药后，每5天复查一次血常规，中性粒细胞及血小板计数无明显变化。此外，嘱患者卧床休息，保持疱疹清洁干燥，着宽松、柔软的棉质内衣，有痒痛感时勿用手搔抓，以防破溃感染。为防止带状疱疹引起的后遗神经痛，建议患者使用半导体激光照射治疗，使半导体激光的光束照射皮损疼痛处，波长为0.632 8μm，剂量为4 J·cm－2，距离40 cm，每处5 min，每日1次，连续治疗7 d。激光可以调节免疫细胞的免疫活性；刺激神经引起交感神经、肾上腺系统的变化，改善血液循环；可促进局部血红蛋白的生成，增加亚铁血红素，使白细胞的噬菌作用增强；促进伤口愈合，具有止痛、消炎、增加局部血流量的功效。经过医生的介绍及药师对激光治疗益处的详细讲解，患者同意激光照射治疗。2周后，患者左下肢及臀部皮肤红疹及水疱均已结痂，无疼痛感。

2.2 贫血的治疗 患者入院当天查血常规示血红蛋白65 g·L－1，红细胞比积21.6%，诊断为肾性贫血。造成肾性贫血的因素有多种，其中以肾脏促红细胞生成素（EPO）不足为主要原因，因此肾性贫血患者需要补充EPO，在补充EPO 的同时，也需要补充铁剂和叶酸等红细胞合成的原料物质。使用EPO 期间应定期检查红细胞压积（用药初期每周1次，维持期每2周1次），注意避免过度的红细胞生成（确认红细胞压积在36%以下），如发现过度的红细胞生长，应采取暂停用药等适当处理［1］。

多糖铁复合物由于是有机复合物，不含游离铁离子，对胃黏膜无刺激性，且受食物、药物等因素影响的程度较其他铁剂小，药师推荐患者口服多糖铁复合物胶囊（150 mg，qd），患者同意，医生亦采纳药师建议。药师嘱患者将碳酸氢钠片和多糖铁复合物胶囊分开服用，间隔在2 h以上。如果同时服用铁剂和碳酸氢钠，两者会因化学反应而形成沉淀，妨碍彼此的吸收。另外，患者在家中可能会长期服用含大黄类的护肾中成药如尿毒清颗粒，其也可使铁沉淀，妨碍吸收，因此也要分开服用。在日常生活中还应注意：（1）服用铁剂不应同时饮茶，因茶叶中含有大量鞣酸，鞣酸易与亚铁结合，形成不溶性鞣酸铁，阻碍铁的吸收。（2）服用铁剂不宜喝牛奶，因为牛奶含钙和磷酸盐，可使铁发生沉淀；牛奶是碱性食物，能使胃液酸度降低，不利于铁剂的解离和二价铁离子的形成，降低铁的吸收。（3）铁剂不宜与谷物同服。谷物如玉米、小麦、大麦、高粱等含有鞣酸和植物酸，能与铁结合形成不溶性化合物，阻碍铁的吸收，降低药效。

2.3 降压药及利尿剂的选用 患者既往有高血压病史30余年，最高血压200／110 mmHg，在家自服左旋氨氯地平片＋坎地沙坦片，但未规律监测血压。入院当天测血压为140／80 mmHg，肾功能检查示患者为代谢性酸中毒。因患者血肌酐已至406μmol·L－1，伴尿量减少及高钾（6.68 mmol·L－1）血症，故暂不考虑使用ACEI／ARB 类药物。ACEI／ARB 这两类药物均能通过扩张出球小动脉，降低肾灌注压，可导致肾滤过率与肾功能降低，亦可升高血钾。药师建议患者住院期间可继续使用长效钙离子拮抗剂左旋氨氯地平片（口服，bid，每次5 mg）降压，除联合利尿剂外，暂不联合使用其他降压药，每天监测血压，如血压控制不佳再作调整。左旋氨氯地平具有水、脂双重溶解特性，口服后缓慢吸收，生物利用度较高，达64%～90%，而且不受进食影响。其在体内90%通过肝脏广泛代谢为无活性的代谢物，10%以原型药物经肾脏排泄，肾功能不全时不需要减少剂量，对肾脏尚具有保护作用。由于左旋氨氯地平片起效和缓，作用平稳，反射性交感激活程度很低，因此总体上不良反应相对较少，适用于所有高血压患者，无绝对禁忌症，除了对氨氯地平有过敏反应或不能耐受治疗者外。在老年人收缩期高血压、左心室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、稳定性心绞痛、脑卒中病史、外周血管病和代谢综合征患者，左旋氨氯地平可优先选择。利尿剂的选用，考虑氢氯噻嗪在肾功能不全时可能起不到排钾利尿的作用，患者合并高钾血症，故使用袢利尿剂呋噻米（静注，qd，每次20 mg）［2］。患者血压一直维持在140／80 mmHg左右，血压控制良好。入院第8天，钾已降至5.26 mmol·L－1；第18天，患者双下肢中度凹陷性水肿，尿量2 950 mL，钾4.61 mmol·L－1，肌酐320μmol·L－1，病情好转，故将利尿剂改为口服制剂，呋噻米片（20 mg，bid）＋氨体舒通片（20 mg，bid）。药师嘱患者螺内酯片应于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应，并可提高本药的生物利用度。为了不影响睡眠，建议患者利尿药于早晨和下午3∶00—4∶00服用。

2.4 中药注射剂的药学监护 肾病患者需使用活血化瘀药以改善肾血流灌注，延缓肾脏组织的纤维化。与西药相比，中药注射剂具有独特的作用特点，尤其是在活血化瘀、改善微循环方面起到了西药不可替代的作用。患者入院第12天，临床医师选用了丹参川芎嗪注射剂20 mL＋5%葡萄糖注射液100 mL，静滴，qd。丹参川芎嗪注射剂有抗血小板聚集，扩张冠状动脉，降低血液粘度，加速红细胞的流速，改善微循环的作用，可延缓微血管损害，防治静脉血栓［3］。根据说明书标注用法，丹参川芎嗪注射剂的使用剂量和浓度均偏大，因此药师建议将其用法改为10 mL＋5%葡萄糖注射液250 mL，静滴，qd。中药注射剂由于受处方组成、提取纯度、制剂工艺、灭菌或储存等因素影响，含有多种致敏成分，容易引起过敏反应，临床多数表现为荨麻疹、皮疹、寒战、发热等皮肤及其附件损害和全身损害症状。中成药的ADR 多数在首日用药即发生，而且大部分ADR 发生在用药后30 min内［4］。为了避免发生中药注射剂的不良反应，药师建议中药注射剂宜单独输注，且应注意控制滴速，特别是有扩血管作用的药物，更应慢滴。以上建议临床医师均予以采纳。用药期间药师需注意观察患者有无皮肤紫癜、牙龈出血等情况及其他用药不适。一旦出现ADR 应立即停药或减缓滴速，并给予相应的对症治疗。

2.5 其他药学监护点 主要包括：（1）向患者交待药物的服用时间：如拜阿司匹林宜在饭后用温水送服，不可空腹服用，以减少对胃肠道的刺激。因其为肠溶缓释片，不可咬碎服用，需整片吞服；左甲状腺素钠片应于早餐前半小时，空腹服用；复方α－酮酸片宜在用餐期间服用，使其充分吸收并转化为相应的氨基酸；口服碳酸氢钠片可因中和胃酸易导致腹胀，用药期间注意观察患者耐受情况。告知患者饭后2 h及睡前服用以减轻消化道症状，并与其他药物分开服用。（2）监护药物的相互作用：因复方α－酮酸片与其它含钙药物（碳酸钙片）同时使用，可使血钙水平升高，故需定期监测血钙水平；左甲状腺素钠会增加抗凝剂的作用，与拜阿司匹林片合用时需监测凝血功能，谨防发生出血［5］。（3）指导患者饮食需注意：因入院时血钾高，应限制含钾高的食物，如白菜、萝卜、海带、蘑菇、梨、土豆、紫菜、桃、葡萄、西瓜等的摄入。日常生活中应坚持低盐低脂低磷优质低蛋白饮食，为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，建议先水煮弃汤后再进一步烹调。当血肌酐为170～440μmol·L－1时，蛋白质摄入量以0.6 g·kg－1·d－1为宜，该患者血肌酐为406μmol·L－1，因些推荐蛋白入量为34.2 g·d－1。

3 出院用药教育

患者出院时，出院后需长期在家自服降压、抗凝、降尿酸、补血、钙剂及护肾中成药等多种药物。药师对患者进行了详细的用药教育，向患者交待每种药物的用法用量及注意事项。嘱患者既要关注药物的疗效，又应警惕药物的不良反应。例如患者因甲状腺功能检查：T32.3 pmol·L－1、TSH 7.715 uIU·mL－1，提示甲状腺功能减退，医嘱给予口服左甲状腺素钠片（12.5μg，qd）。服药初期，为了确定疗效，应每月做一次甲状腺功能检查；病情稳定后，可3个月或6个月检查一次。密切关注自身服药后的病情变化。如果白天精神饱满，情绪稳定，饮食正常，夜晚睡眠良好，则说明服药剂量适宜，可继续服用此量；如果白天精神萎靡，情绪低沉，食欲减退，夜晚精神亢奋，无法入眠，有甲状腺肿大症状出现，则说明服药剂量不适宜，请电话咨询医（药）师，不适随诊，以便及时调整剂量。嘱患者定期复查血常规、肝、肾功能及电解质，以助于观察药物的疗效，同时监测药物的不良反应，确保药物的使用安全。

［1］ NKF－K／DOQ 慢性肾脏病贫血治疗的临床实践指南［J］.中国血液净化，2007，6（8）：452－458.

［2］ 胡永芳，翟所迪.肾移植高血压患者的药学监护［J］.中国药房，2007，18（32）：2548－2550.

［3］ 曾海波，刘建国，杜兴国，等.丹参川芎嗪注射液联合前列地尔治疗慢性肾衰竭120 例临床观察［J］.中国现代医学杂志，2011，21（36）4599－4601.

［4］ 赖剑峰，张杰.我院221例中成药不良反应报告分析［J］.中国药房，2011，22（43）：4109－4111.

［5］ 李中东，施孝金，王宏图.左甲状腺素钠的药物相互作用及机制初探［J］.药学服务与研究，2003，3（1）59－61.