对2011年版卫生部三级综合医院评审标准实施细则的商榷

李道佩 （南方医科大学附属小榄人民医院，广东 中山528415）

卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）［1］的颁布启动了卫生部为主导的新一轮三级医院评审大幕。从首家试点评审医院的情况来看，本周期医院评审的主要特点是强调了服务质量的持续改进与“以人为本”为核心的医疗服务宗旨［2－3］，以“安全、质量、服务、管理、绩效”为核心内容［4］。目前，绝大部分医院还处在“围评价期”［5］的评价前期阶段，难点在于如何解读文件以期准确理解与把握评审标准实施细则的内容。医院药事与药剂科管理是医院评审中很重要的一部分，从医疗质量三级结构的相关评价指标特点来看，药事与药剂科管理属于医疗（医技）类别；本次评审标准严、范围广、内容细，有关药事和药物临床应用管理的内容，主要评价医院在药物治疗方案、药品的选择、贮存、处方与医嘱、审核、调剂与配置、发送、给药到给药后的疗效监测等方面的执行力与到位程度，体现了医院临床诊疗向患者提供药物全过程的系统和流程管理，指引医院建立药学与医学、护理学等多学科技术联合的管理制度与程序［6－9］。以下就评审标准实施细则中有关药事管理与药剂科管理部分的内容为解读与分析对象，以七步解读流程，应用文献分析法进行研究分析。

1 材料与方法

以卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）中的药事与药剂科管理有关内容为解读对象，应用文献分析法研究分析；以自拟的七步解读流程（确立目标→框定范围→取舍、体系化→确立本院药物管理标准→修改、补齐相关药事管理制度、文件→将修改好补齐的相关制度、文件精神反映到体系化后评审标准范围的具体条目下→工作安排、资料准备与质控）为解读方法，并对应注意的问题及其解决办法进行探讨。

2 分析与结果

2.1 解读流程

2.1.1 第一步 确立目标：“实际做法与资料、制度、部颁2011三级标准”四者达到基本一致，并能经受起PDCA 循环、反追踪法的检验。

2.1.2 第二步 以整部评审标准实施细则为目标框定药事与药剂科管理所涉及的范围，共涉及6个章71款，重要条款共10款，合理用药监测指标5项，占总章、款、重要款、监测指 标 的 比 例 分 别 为：85.71% （6／7）、11.11% （71／638）、20.83%（10／48）、13.89%（5／36）；其中药事管理60 款加5项合理用药监测指标，其他药剂科管理相关内容11款；从项目性质上可分为：属于药事药剂管理主导多方参与的有15款、属于他方主导药事药剂管理参与的有8款、属于履行药事监督管理职能的有11款、属于整体分解与药事药剂管理有关的有29款、属于药事药剂管理专属业务的有8款。

2.1.3 第三步 将第二步框定的71项评审标准范围根据细则规定的达标标准并结合本院实际进行取舍，并将经过取舍后的评审标准根据药事管理学进行体系化，体系化后可归结为十个类别51个主题，并保留实施细则的表达形式。

2.1.4 第四步 结合本院实际确立本院药物管理标准。依据：国家药物政策、药事法律法规、上级药事文件、细则第七章合理用药监测各项指标。

2.1.5 第五步 根据第四步确立的本院药物管理标准并结合本院实际修改现有相关药事管理制度、本院药事文件；补齐标准中提及而目前还没有制定的制度、文件。

2.1.6 第六步 将第五步修改好及补齐的相关制度、文件的有关规定反映到第三步体系化后评审标准范围的具体条目下。

2.1.7 第七步 根据第六步确立的评审标准条目内容进行工作安排、资料准备与质控：（1）筹化；（2）分类分组、分工：第1组：药事组织与职能部门事务组，第2组：制度编制组，第3组：教育培训宣传与人力资源组，第4组：临床药学与临床业务组，第5组：调剂组：门诊药房分组、住院部药房分组、中药房分组、静脉配制中心分组，第6组：药库组，第7组：质量管理组；（3）整理各组台帐目录，制定相关PDCA 检查工具表，如：药事组织药事事务检查质控表、职能部门药事事务检查质控表、医生及病历药事事务检查质控表、临床护理方面药事事务检查质控表、药剂科各小组检查质控表等等；（4）提取既往相关资料，根据第六步确立的评审标准条目要求进行取舍；（5）分组行动，工作开展与资料准备；资料符合PDCA 循环，并可经受反追踪法检验（尤其是第七章指定的合理用药五项监测指标）；（6）资料质控：以第六步确立的评审标准条目内容为基准，对各组的资料与实际工作对照采取PDCA 循环法、反追综法进行质控；（7）提取各组资料，并按实施细则的表达形式整理、进盒、贴标签、按序上架。

2.2 实施细则存在的问题 评审标准实施细则在一定程度上弥补了既往医疗质量评价指标体系的缺陷［10］，但仍然还存在诸多不足之处。

2.2.1 部分内容重复、错乱，体系化程度不高。如多处表达同一或相似的内容，据笔者统计，共有14个药事和药物临床应用管理的主题内容在不同的章节中重复提及；4.5.2.4“C”条目下的“2”与“3”，从内容上看，是选择性关系，而从被安排在同一“C”条目下来看，又是并列的关系，相互矛盾；再如同一主题，分散在多个章节表达，部分内容重复，相互间的逻辑及互补关系不强。如：抗菌药物的使用管理，分散在3个章节8 个 分 主 题（4.5.2.3、4.15.5.1、4.15.5.2、4.15.5.3、4.15.5.4、4.20.6.1、4.20.6.2、4.20.6.3）；特 殊 管 理 药 品 的使用管理，分散在2 个章节（3.5.1.1、4.15.2.4）；优先合理使 用 国 家 基 本 药 物 的 管 理，分 散 在2 个 章 节（1.2.5.1、4.15.4.1）。

2.2.2 实施细则降低标准 （1）《医疗机构药事管理规定》第二十九条规定：“肠外营养液、危害药品静脉用药应当实行集中调配供应”，而实施细则却降低标准，把“肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应”设置在“肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定”专款中可能被弃选的“B”档，而在其低一档的“C”档中则规定“静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施”，有默许肠外营养液、危害药品静脉用药在三级医院可以实行非集中调配供应之嫌。《医疗机构药事管理规定》第三十三条规定：“医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8%。建立静脉用药调配中心（室）的，医疗机构应当根据实际需要另行增加药学专业技术人员数量”，实施细则同样自降标准：把“药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%”设置在“根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确”专款中可能被弃选的“A”档，应设置在“C”档。（2）《医疗机构药事管理规定》第十一条规定“三级医院设置药学部，并可根据实际情况设置二级科室”，但评审标准实施细则都没有做出相应的硬性要求，仅含糊规定“根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门”。这样的设计高度与药事管理内容的要求也不匹配：药事管理与其他药剂科管理相关内容的款数比约为6∶1，其中履行药事监督管理职能的有11款，药事药剂管理主导多方参与的有15款，上述有关统计数据表明：这是一个典型以职能部门功能为主的设计；无论是药剂科制，或药事管理与药物治疗学委员会制，还是医务科设专人负责制，都无法胜任评审标准实施细则规定的药事和药物临床应用管理工作。

2.2.3 个别主题的安排位置与该章节的主题内容不符 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱属于护理部的业务管辖范畴，“护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误”专题，本应置于“护理管理与质量持续改进”之下，而不应该置于“药事和药物使用管理与持续改进”之下。因为“处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认”，又在药事和药物使用管理项下重复安排。用药信息归入病历留存属于医务部的业务管辖范畴，但病历书写规范并无“所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存”的类似规定，“已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历”专题，本应置于“医疗质量管理与持续改进”之下，而不应该置于“药事和药物使用管理与持续改进”之下。此两处规定，由于章节位置的安排不当，执行力弱，难于实现。

2.3 解决上述问题的建议 各省卫生厅在书面解释评审标准实施细则时，针对其与卫生法律法规、规范不一致及空白之处，可按照卫办医管函〔2012〕574号［11］文《卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知》允许各地根据本地实际情况可按照“内容只增不减，标准只升不降”的原则，以就高不就低的方式，解决实施细则自降标准、卫生法律法规、规范在评审标准实施细则中体现不够充分等问题；在相应的章节下，补充相应的内容，以解决主题内容章节安排不当的问题。同时，拟申请评审的医院，应把实施细则未包含的相关卫生法律法规、规范，也纳入到日常管理范畴，并参照实施细则的方法予以实施、准备资料。

针对评审标准实施细则未具体列明标准的条目，但相应的卫生法律法规、规范、文件有具体的标准，各省卫生厅在书面解释评审标准实施细则的过程中，可根据相应的卫生法律法规、规范、文件的具体标准补充之，但也应注意避免自降标准。如：2011年、2012年卫生部抗菌药物专项整治方案规定三级医院抗菌药物的使用强度力争控制在40个DDD 以下，评审标准实施细则在规定“抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定”，而广东省对评审标准实施细则的书面解释执行方案却定为≤50个DDD，这有自降标准之嫌；又如：《医疗机构药事管理规定》第三十三条规定：“医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8%。建立静脉用药调配中心（室）的，医疗机构应当根据实际需要另行增加药学专业技术人员数量”，实施细则也规定“药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%”，而广东省对评审标准实施细则的书面解释执行方案却改为“根据自查报告计算，药学技术人员不得低于全院卫技人员总数的6.5%（静脉用药集中调配中心的药学人员除外）”，这同样有降低标准之嫌。

针对评审标准实施细则中部分概念不明确，如“定期”等，各省卫生厅在书面解释评审标准实施细则的过程中可根据本地区情况具体列明标准。

3 讨论

对于准备申请评审的医院，要破解通过评审这一难题，首先必须找到适当的解读方法来准确理解与把握评审标准实施细则的内容。解读，就是解构；必须根据评审标准实施细则的特殊结构来寻找解读方法。笔者自拟七步曲解读流程的解读过程把评审标准实施细则中的药事与药剂科管理相关内容全面框定、整体解读，达到本地化、体系化、方法化；对评审标准实施细则存在的不足之处一并展示，也提出适当的方法予解决，为准确理解评审标准实施细则有关药事管理与药剂科管理的内容提供参考。

杨氏等人［12］仅对迎评工作中提出的部分新要求以及药房工作中相应改进的几项提出些建议；未见有人提出解读流程方面的报道，也未见对卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）中的药事与药剂科管理有关内容进行整体解读的报道。药事管理工作者应该从药物管理系统模拟应用追踪方法学的设计、药物管理系统追踪核心要素评价模拟工具的设计等方面从事研究，以求业内共识。

［1］ 中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知［卫办医管发〔2011〕148号］［EB／OL］.（2011－12－23）.［2012－12－21］.

［2］ 刘建，朱慧芳.第二周期医院评审首家试点的体会和建议［J］.中华医院管理杂志，2004，20（1）：1－3.

［3］ 李洋，袁建峰，王平.第二周期医院评审的特点及未来趋势［J］.中国卫生质量管理，2012，19（4）：23－25.

［4］ 张鹭鹭，胡普联，魏颖，等.医院医疗服务供给技术效率研究［J］.中华医院管理杂志，2000，16（5）：267－269.

［5］ 张鹭鹭，胡善联，魏颖，等.区域内医院医疗资源配置效率研究［J］.中华医院管理杂志，2000，16（5）：270－271.

［6］ 何惠字，陈校云，董立友，等.建立医院绩效评价系统的理论与实践［J］.中华医院管理杂志，2003，19（6）：331－333.

［7］ 王静，张亮.卫生服务质量评价与研究［J］.中国卫生事业管理杂志，2003（9）：552－553.

［8］ 王吉善，张振伟.解读第二周期医院评审重点［J］.中国卫生质量管理，2011，18（3）：1－2.

［9］ 刘庭芳.基于“围评价期”理论的医院评价模式刨新［J］.中华医院管理杂志，2010，26（4）：250－254.

［10］李军，于亚滨，谢苗荣，等.现行医疗质量评价指标体系的缺陷问题刍议［J］.中华医院管理杂志，2011，27（4）：249－253.

［11］中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知［卫 办 医 管 函〔2012〕574 号］［EB／OL］.（2012－6－26）.［2012－12－21］.

［12］杨志杰，梁宇红.在等级医院评审活动中对药房工作改进的思考［J］.医学信息，2012，25（3）：66.