双源CT冠状动脉造影在诊断心肌桥中的临床应用

朱继红 莫鸿忠 周伟清

(广西玉林市第一人民医院，玉林市 537000)

心肌桥(myocardial bridging，MB)是指覆盖在心外膜冠状动脉上的心肌纤维，被覆盖的动脉段称为壁冠状动脉(MCA)。长期以来MB被认为是一种良性解剖变异［1］，但近期有报道心肌桥可以引起心绞痛、心肌梗死，严重者心律失常，甚至猝死［2］。本文采用双源CT冠状动脉造影探讨冠状动脉心肌桥的特征及其与心肌缺血的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年7月至2012年1月在我院因心前区不适就诊，行双源CT冠状动脉造影检查者630例，共检出心肌桥96例，检出率约15.2%，其中男68例，女28例;患者年龄40～85岁，平均61岁;合并糖尿病26例，高血压17例，高血脂36例;病程12h至15年，平均7.6年。

1.2 方法 所有患者均采用西门子双源CT机扫描，扫描范围是肺动脉水平至心尖下约1.5cm;扫描参数:120kV，300～400mAs(据体型调整)，螺距根据扫描时心率变化自动调节，重建层厚0.75 mm，重建间隔0.5 mm;扫描前测试患者屏气能力，训练呼吸并指导患者怎样控制呼吸以配合在检查过程中顺利完成扫描;扫描前5min予硝酸甘油5mg舌下含化;使用心电门控技术，先平扫定位，用A、B双筒高压注射器，经肘静脉注入高浓度非离子型造影剂(碘普罗胺注射波370mg·I/ml)60～80mL，注射速度5～6ml/s，加注同等速度生理盐水30mL。注射造影剂后开始扫描检测升主动脉CT值，当达到80～100Hu时自动触发多时相扫描，挑选最佳时相组进行层厚0.75mm、70%薄层重叠重建，根据此时相数据进行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)及容积再现(VR)重建。根据心肌桥部位冠状动脉收缩期狭窄百分比(PSN)［3］分为3级:1级狭窄:小于50%;2级狭窄:50%～75%;3级狭窄:大于75%。

2 结 果

2.1 心肌桥患者双源CT表现及发病率 630例患者中发现心肌桥96列，发生率15.2%，其中3例为2段共99段。位于左前降支83段，近段6段(6.1%)，中段73段(73.7%)，远段4段(4%)，右冠3段(3%)，回旋支4段(4%)，第一对角支2段(2%)，左旋支7段(7.1%)。心肌桥特征是:在心脏收缩期壁冠状动脉受压、变窄或短暂闭塞，在冠状动脉造影时呈现典型的“挤奶征”［4］。分级:1级33段(33.3%)，2级51段(51.5%)，3级15段(15.2%)。

2.2 临床表现1级大部分表现为间断性心慌、心前区不适、劳累后加重;2级38例有不同程度心绞痛，其中19例表现典型心绞痛，发作时心电图有缺血性改变;3级13例有典型心绞痛及心电图改变。MB伴有肌桥前冠状动脉粥样硬化29例，随着狭窄程度加重，有症状的百分比增加。

3 讨 论

双源CT是整合了两套64层CT来采集CT图像，具有极快的扫描速度，受呼吸影响较小，不受任何心率影响而进行数据采集，其图像质量大大提高。CTA可直观动态显示冠状动脉在整个心动周期内存在狭窄或闭塞情况与否，不仅可显示血管的形态和走行，还可显示位于心肌内的壁冠状动脉-CT诊断MB直接征象及其与周围心肌的关系，提高了MB诊断的敏感性和准确性，与选择性冠状动脉造影(诊断冠心病金标准)相比具有无创、低风险、低成本的特点。

心肌桥为冠状动脉某一节段被心肌包埋或直径1/2以上被心肌或纤维组织包埋，其表面的心肌或纤维组织为心肌桥，是一种先天性冠状动脉发育异常，男性多于女性，选择性冠状动脉造影检出率小于5%，而尸检中的检出率为5%～86%［5］。大多数研究表明，MB好发于左前降支［6］，本文也证实了这点。其机制可能是心肌桥心肌纤维的方向在前降支及后降支处与该血管长轴近直角，MB越长越厚心脏收缩时壁冠状动脉的管腔狭窄越重，心肌纤维与血管成角越大，远端心肌缺血越严重，一般认为，壁冠状动脉段本身不会发生动脉硬化，原因尚不明确，但DSCT及CTA显示肌桥近段动脉粥样硬化的发生率为33.8%［7］，可能与上述解剖关系有关。本组29例发现MB近端冠状动脉粥样硬化斑块，与文献［8］报道基本一致。另本组患者部分为高血脂、糖尿病、高血压等，其血管发生动脉粥样硬化的几率相对较高，要真正了解MB与冠状动脉粥样硬化的关系，有待于以后不断总结，进一步研究。本组15例患者除心肌桥外没有发现其他病变，考虑出现症状的原因可能是由心肌桥引起的，其症状的严重程度与MB的长度、深度有一定关系。随着MB的长度、深度的增加，患者的临床症状也进一步加重。

总之，应用双源CT冠状动脉造影可提高MB检出率，明确MB的部位、长度及深度，且能清楚显示MB的具体形态特征［7］，还可以了解周围结构及冠状动脉有否合并冠状动脉粥样硬化及程度，尤其提示长段和较深的MB有重要的临床意义，对预防心血管事件的发生具有较高的应用推广价值。

［1］龙 丹，钱晓明，刘 瑜，等.双源CT诊断心肌桥及心肌桥相关冠状动脉病变的临床分析［J］.冠状动脉病变的临床分析［J］.医学研究生学报，2008，21(4):391－397.

［2］武 娟.心肌桥研究的新进展［J］.心血管病学进展，2007，28(1):145－148.

［3］Ishii T，Asuwa N，Masuda S，et al.The effects of amyocardial bridge on coronary atherosclerosis and ischemia［J］.J Pathol，1998，185(1):4－9.

［4］陈素群，王小林，蒙明英.冠状动脉心肌桥的临床诊疗现状［J］.现代医药卫生，2007，23(5):674.

［5］杨 立，赵林芬，李 颖，等.心肌桥和壁冠状动脉的多层螺旋CT诊断及其临床意义［J］.中华医学杂志，2006，86(40):2858－2862.

［6］Zeina AR，Odeh M，Blinder J，et al.Myocardial bridge evaluation on MDCT［J］.Am J Roentgenol，2007，188(4):1069－1073.

［7］张雪梅，王 健，黎 川，等.心肌桥的双源CT诊断及临床意义［J］.第三军医大学学报，2008，30(20):1897.

［8］Jacobs JE，Bod J，Kmi DC，et al.Myocardial bridging:evaluation using single and dual-source multidetector cardiac computed tomographic angiography［J］.JComput Assist Tomogr，2008，32(2):242－246.