经皮肾钬激光碎石配合简易吸引治疗复杂性肾结石

庞桂建 刘成倍 徐 伟 王祥林 钱 冲

(广西医科大学第六附属医院泌尿外科，玉林市 537000)

我院自2009年5月至2012年9月采用经皮肾钬激光碎石配合简易吸引治疗复杂性肾结石65例，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组复杂性肾结石患者65例。男41例，女24例;年龄31～65岁，平均42岁。B超、腹部平片(KUB)+静脉肾盂造影(IVP)或CT检查显示:多发性结石52例，肾铸型结石13例，其中单侧结石52例，双侧结石13例，均有不同程度的肾积水。结石大小0.5cm×0.5cm～3cm×4cm。体外冲击波碎石术(ESWL)治疗失败者9例，曾行开放手术8例，并发肾功能不全7例，血肌酐(Cr)135～325μmoL(我院Cr正常参考值40～120μmoL)。合并有尿路感染20例。

1.2 方法 采用Wolf输尿管镜、肾镜、取石钳、电视摄像系统，100W钬激光碎石设备(美国科医人公司生产)，18G肾穿刺针，肾穿刺扩张器F6～F24(Cook公司生产)，F 3.5斑马导丝(Boston公司生产)。简易吸引装置(普通吸引管接上F20的Peel-away鞘)。截石位，输尿管镜下患侧插入并留置F7的输尿管导管。改俯卧位，在B超定位下，于腋后线至肩胛下线之间第12肋下缘或11肋间穿刺中组盏进入肾盂，置入斑马导丝。扩张通道至F24，以Peel-away鞘作为工作通道，连接电视摄像系统，插入肾镜。先采用钬激光碎石将肾结石粉碎，然后用简易吸引装置将碎石吸出。术后经肾盂插入斑马导丝，留置F7双J管，4～8周后拔除。造瘘口放置F16～F18硅胶造瘘管，术后第2～5天夹管，观察24h后无特殊再拔除。术前有尿路感染患者，先控制感染。术后随访肾功能、B超、KUB和IVP。

2 结 果

本组病人65例，一期取净结石46例，需二期取净结石9例，三次才取净结石4例，6例残留0.7cm和0.8cm的结石，经ESWL治疗后排净。结石总取净率90.8%(59/65)，一期结石完全清除率达70.8%(46/65)，100%解除梗阻，无严重的并发症，无中转开放手术者。术中出血约65～125mL，平均85mL。手术时间85～180min，平均115min。随访病人3～24个月，平均6个月。3例出现肾盂输尿管交界处狭窄并重度积水，需再次镜检安置双J管，其余均无输尿管狭窄及结石复发，肾无积水或轻度积水，肾功能正常。

3 讨 论

解除梗阻，改善肾功能，减少对机体的创伤是肾结石治疗的根本目的［1］。随着医疗器械的更新和完善、技术的发展、术者临床经验的累积，极大地拓宽了经皮肾镜碎石术(PCNL)的使用，目前PCNL已成为肾结石治疗的首选方式［2］。PCNL适用于治疗所有需要开放手术干预的肾结石，包括单发和多发性结石、鹿角形结石、开放手术后残留或复发结石、有症状的肾小盏或憩室内结石、ESWL或输尿管镜手术失败的结石、合并输尿管肾盂连接部狭窄的肾结石、孤立肾及马蹄肾或移植肾合并结石梗阻等［3～8］。

PCNL手术成功的关键是选择适当的穿刺点和按穿刺方向建立合适的经皮肾通道。复杂性肾结石穿刺径路的选择一直是困扰泌尿外科医师的一个难题，需根据结石的大小、位置、肾积水程度、收集系统的解剖结构等来选择和确定穿刺点和穿刺径路，使得该径路最方便碎石且并发症最少。Atallah等［9］经不同肾盏穿刺径路行PCNL处理481例患者，发现中、下盏穿刺的发生率相近，上盏穿刺径路并发症的发生率最高，尤以胸膜损伤多见，但中盏穿刺径路所出现的并发症严重程度最轻，并认为PCNL选择中盏穿刺径路最为安全、可靠。李逊等［10］采用经后中组盏径路行微创经皮肾取石处理152例复杂性肾结石病人，发现经皮穿刺后排肾盏几乎可以同时处理全部肾盏和上输尿管结石。根据李逊和Atallah的研究，后中组盏穿刺径路方便处理结石且并发症少，所以我们也采用后中组盏穿刺径路进行处理结石。

我院自2009年5月起采用经皮肾钬激光碎石配合简易吸引治疗复杂性肾结石65例有以下体会:①简易吸引装置简单易做、就地取材，且口径较大，能将较大的碎石吸出，不易堵塞，也可清理血块、脓栓及脓液，使视野清晰，加快取石速度，缩短手术时间，减少手术风险。②术中我们采用F24的通道，经验告诉我们，F24的通道插入肾镜时，肾镜与鞘之间仍有一定的空间，有利于水的流出，冲洗液产生的肾盂压力低，可减少液体外渗而导致腹胀，也减少细菌及其毒素逆行进入血液或组织引起感染的机会［11］。另外F24的通道刚好能置入简易吸引装置吸引头(F20的Peel-away鞘)。③碎石前要先将Peel-away鞘推入输尿管并顶住结石［12］，以防止击碎的结石在水压冲击下上移到肾盏，造成结石残留。碎石时一定要对准结石，否则会损伤输尿管黏膜，也要注意避免钬激光将镜子烧坏，光纤应伸出镜头至少5 mm，也可在光纤前段套上输尿管导管做保护。④MPCNL出血可能要切肾止血，感染可能危及生命，所以术中穿刺出血视野不清者最好改期再做，伴有尿路感染患者，手术前一定要先控制感染，脓肾的要先穿刺引流，预防败血症危及生命。⑤心、肺、脑有病变的高危患者，术前要认真评估患者的手术耐受能力，尽可能避免严重的并发症发生。⑥肾功能严重损害患者，术前要先穿刺引流，待改善肾功能后再手术，这样更为安全。

本组研究结果表明，经皮肾钬激光碎石配合简易吸引治疗复杂性肾结石具有安全、有效、结石取净率高、取石速度快等优点，是临床治疗肾结石较为理想的方法。

［1］庞桂建，刘成倍，徐 伟，等.单切口多通道经皮肾穿刺微造瘘钬激光碎石治疗复杂性肾结石［J］.中国内镜杂志，2008，14(2):135－137.

［2］李 逊，曾国华，袁 坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)［J］.北京大学学报(医学版)，2004，36(2):124－126.

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［5］钟 文，曾国华，李 逊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗肾盏憩息结石［J］.中国内镜杂志，2007，13(5):472－474.

［6］曾国华，李 逊，钟 文，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾下盏结石［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27(6):368－370.

［7］曾国华，李 逊，吴开俊.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石［J］.中国内镜杂志，2003，9(9):4－5.

［8］曾国华，李 逊，何永忠，等.微创经皮肾镜取石术治疗马蹄肾结石［J］.临床泌尿外科杂志，2005，20(12):727－728.

［9］Atallah N，Slaba S，Karam R，et al.Complications of percutaneous nephorlithotomy.Apropos of 481 procedures:the value of puncture of the median calices［J］.J Med Liban，1999，47(2):92－94.

［10］李 逊，曾国华，刘建河，等.经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石［J］.临床泌尿外科杂志，2005，3(20):147－149.

［11］石 磊，高振利，姜仁慧，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石治疗肾及输尿管上段结石的疗效［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28(11):737－741.

［12］谢辉忠，唐黎明，刘义武，等.经皮肾穿刺腔镜下原位取石治疗输尿管上段结石［J］.中国内镜杂志，2010，12(9):980－981.