闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨远端全骨骺分离的临床观察

韦荣勇 胡伟强 吴 宁 徐光崇 徐光彩 李狄洪 柴世良

(广西平南县同安骨伤医院创伤骨科，平南县 537300)

儿童肱骨远端全骨骺分离是儿童肘部损伤比较少见的一种类型，多发生在1～6岁学龄前期儿童。由于肱骨远端骨骺尚未完全骨化，X线显影欠佳，早期诊断不易，常发生误诊［1，2］。骨骺分离不稳定，手法复位难以有效地固定，切开复位损伤大，并发症诸多。我院2005年1月至2012年1月我院共收治肱骨远端全骨骺分离患儿13例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组肱骨远端全骨骺分离患儿13例，男8例，女5例;年龄2岁至8岁(平均4.7岁);Salter-Harie分型:Ⅰ型7例，Ⅱ型6例［1］;参照肱骨髁上骨折分型伸直型10例，屈曲型3例;致伤原因:高处坠落伤6例，跌伤8例;受伤至手术时间6h至6d，平均3.5d;均为闭合性骨折，其中有1例有尺神经卡压症状，在急诊临时手法复位，症状消失。

1.2 手术方法 在氯胺酮全麻下进行手术，患儿平卧或健侧卧位。使用BJI-Ⅰ型X线透视机监视下进行。手术区常规消毒、铺巾盖单。手法复位:一助手手握上臂，前臂旋前位，一助手手握前臂，适当力度拔伸牵引，术者手摸心会，整复侧方及前后移位。复位后将肘关节固定屈肘90°，一助手固定，透视复位满意。选择1～2枚直径1.2～2.0mm克氏针从肱骨内外髁最高点进针交叉固定，进针角度保持针与肱骨干成30°～43°，前倾15°～20°，当克氏进针突破对侧骨皮质即可。如果术者对进针点及角度把握不准，建议在透视下找进针点及角度。最后透视检查对位对线及固定针情况，同时检查肘关节活动度，满意后将克氏针尾折弯，外露皮外，用酒精纱布保护针孔。固定采用自然垂肩，屈肘90°前臂取自然旋前位［3］，三角巾悬吊周(或加石膏托固定)。术后拍X线片，约2周去除石膏托。4～6周再复查，视病情决定取出克氏针。

1.3 围手术期的处理及评价 术前30min常规应抗生素，术后预防性使用1～2d。第2天及可进行适量的功能锻炼，握拳、腕关节屈伸、肩关节左右前后摆动锻炼。术后1周开始行肘关节主动屈伸活动度在20°～30°并逐渐增加，2～3周至40°～60°;4～6周达屈90°，伸0度。视X线情况决定是否取出克氏针，并继续坚强功能锻炼，逐渐进行抗阻训练和力量训练。

2 结 果

本组患儿术后随访3～30个月，平均18.6个月。术后2例出现针道感染，拔出克氏针后均愈合;1例术后1个月有1枚克氏针意外脱出，愈合良好。无骨骺早闭，无肘关节内翻畸形，无神经损伤症状。Brobreg-Morrey评分，优8例，良4例，可1例，优良率为92.3%。术后3个月肘关节活动良好，无主观感觉异常，日常生活及体育活动不受影响。

3 讨 论

3.1 儿童肱骨远端全骨骺分离多发生在1～6岁学龄前期儿童。该年龄段的儿童肱骨远端四块骨骺尚未完全骨化，骨折愈合能力强。传统的治疗是手法复位后用小夹板或石膏夹板固定，但由于儿童的自制能力差或局部软组织消肿后，外固定未能及时调整，经常出现复位缺失或重新移位。再次手法复位很难，固定更难，康复锻炼难上加难。多次的手法复位不仅增加患儿的痛苦，往往家属也很难理解，医患关系紧张。传统开放手术对周围的软组织创伤大，对骨骺距部血运损伤、破坏大。骺损伤极容易导致发育畸形，患儿常发生肘内翻［3］，往往是医疗纠纷的根源。

闭合手法复位经皮克氏针内固定是一项微创的手术方法，是符合现代骨科生物学内固定(BO)理念术手术方法，能很好解除以上诸多问题。该方法是在闭合手法复位的基础上，用1～2枚克氏针左交叉或不交叉固定。既保证了良好的复位并得到有效的固定，大大减少了由于软组织消肿或早期功能锻炼而引起骨折再移位的风险。同时也避免了由于开放手术过多损伤周围软组织及骨骺而引起的并发症。

3.2 该手术方法有以下优点 ①手术操作简单、方便，时间短，患儿痛苦轻。本手术改变了过去在大多数没有麻醉或麻醉不充分情况下强行复位固定做法。全部在全麻下进行手法复位固定。平均手术时间30min。②手术所需的设备简单。本院使用的是一台BJI-1超低剂量手提式X线透视机、一个手摇钻或电钻、几枚克氏针即可。在一般的一级二级医院均能开展。③克氏针外露皮外或者包埋皮下，4～6周后再门诊及可取出，操作方便，费用低廉，避免二次住院手术。④微创手术，圆形小型号的克氏针对骨骺及周围的软组织小，并发症少。⑤康复锻炼的提早介入，大大地减少并发症的发生，关节恢复良好。

3.3 缺点 ①术者技术要求较高。要求闭合的手法复位技术娴熟，克氏针固定是争取一次成功，确保将对局部软组织二次损伤减少到最低。特别反复进针穿刺容易造成神经(尺神经)及血管的损伤。②克氏针穿入关节腔而且外露皮外者，有潜在感染的风险。③外露的克氏针尾护理困难，克氏针无加压作用，特别出院后的护理以及功能锻炼不当时，有克氏针脱出可能。④骨折端如有软组织(关节囊)嵌顿，导致复位失败。⑤临床病例不多，有待更多的病例分组比较分析。手术适应证:肱骨远端骨骺分离超过干后面的1/4者。

3.4 注意事项 ①手术需有手法复位经验及开放手术经验医师进行。复位娴熟、固定迅速、有效，避免反复的复位固定过多的二次伤害。同时反复的透视可造成对患者及医务人员的伤害。②选择克氏针进针点准确，尽量避免损伤尺神经。笔者认为在同一侧入针做交叉为好，但技术要求更高，有骨折端分离的风险。如在肱骨内髁进针，应尽量在内髁最高点或稍靠前，而靠后很容易损伤尺神经。③尽量选择圆针、小型号克氏针，直径在1.2～1.5 mm，最好不超过2.0mm。克氏针越大对骨骺损伤越大，带螺纹的克氏针对骨骺也较大。④肱骨上部尺侧的压应力较桡侧集中，内侧皮质在骨折中容易压缩［4］，因此复位宁愿复位稍桡偏，也不要尺偏(宁桡勿尺)，否则容易造成肘内翻畸形。前倾角一定要恢复正常，额状面的失调几乎不能自行矫正［5］，否则影响关节屈伸功能，甚至出现畸形。⑤定期针眼护理是预防感染及防治克氏针脱出的关键。应重视出院时的宣教。⑥术后提早功能锻炼是获得满意效果的前提。固定牢靠的病人术后第3天就可进行。有石膏托的患儿可适当推迟进行，但1周后必须进行，可先把石膏托拆除进行适当锻炼，再用石膏托固定。石膏托固定尽量不超3周。

综上所述，采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨远端全骨骺分离，具有复位满意、固定牢靠、手术器械简单、取针方便、能较早介入功能锻炼、功能恢复良好、并发症少、患儿痛苦小等优点，是一种较理想的治疗方法，值得在基层医院推广。

［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2007:865－867.

［2］吉士俊，潘少传，王继孟.小儿骨科学［M］.济南:山东科学技术出版社，1998:519－521.

［3］许建国，许 鑫.手法复位幼儿肱骨远端全骨骺分离骨折［J］.中国骨伤，2010，23(7):554.

［4］浦立勇，张锡庆.肱骨髁上骨折并发肘内翻的生物力学研究［J］.中华小儿外科杂志，2012，23:237－239.

［5］Wessel LM，Gunter SM，Jablomski M，et al.Predicting growth patterns after supracondylar fracture of the humerus in childhood［J］.Orthopade，2003，32(9):324－823.