乙型肝炎病毒相关性肝癌的高危因素分析

顾 清 综述，王 虹 审校

上海市静安区中心医院(复旦大学附属华山医院静安分院)消化内科，上海 200040

在全球范围内，肝癌的发病率在男性患者中占第5位，女性患者中占第7位。肝癌中肝细胞肝癌(HCC)最常见，国际癌症研究机构2000年的调查显示，HCC患者中80%与乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒有关[1]。

我国1992年普及乙肝疫苗注射后，肝癌发病率已有所下降。但在之前出生的人，约8% ～9%呈乙肝表面抗原(HBsAg)阳性[2-3]。因此，中国大陆在未来40～50年肝细胞癌仍将是一个重要的公共健康问题。由于原发性肝癌(HCC)患者出现临床表现常属疾病晚期，死亡率高[4]，因此，筛查高危因素用于临床预测乙肝病毒感染的患者并发HCC的风险，有利于疾病的早期发现和治疗。

一项有关横断面研究和病例对照研究的Meta分析显示，HBsAg阳性患者相对于阴性患者，罹患HCC的相对危险度为15～20。另有纵向研究的系统综述亦有类似结果[5]。约70% ～90%的乙肝相关性肝癌患者在慢性炎性坏死的基础上出现肝纤维化。HBV携带者中与HCC相关的因素如男性、＞50岁、亚裔或非洲裔、HCC家族史;合并HCV、HDV、HIV感染;临床出现肝硬化;环境因素如接触黄曲霉素、酗酒和大量吸烟等。本文就相关的乙肝病毒自身特性进行综述，以期有效地监测易患HCC的乙肝患者。

1 HBV的传播方式

在亚洲的一些高发地区，HBV通过母婴方式传播，即垂直传播。被感染的新生儿超过90%。乙肝病毒的持续性复制导致肝脏的氧化应激和炎症反应水平增高，从而增加肝纤维化、肝硬化及肝癌的风险。而在一些HCC低发地区，HBV的传播方式主要是通过性交或血液传播即横向传播的方式，90%被感染者自愈。

1.1 HBeAg状态 HBsAg阳性表明存在HBV感染，HBeAb、HBcAb阳性提示HBV仍在肝细胞内低水平复制，若HBeAb长期存在，则提示HBV DNA已和宿主肝细胞染色体DNA整合，并长期潜伏下来，在肝细胞内复制增殖，导致 HBV慢性持续感染，从而诱发HCC。Wright等[6]的研究证实频繁而长期的慢性炎症是发生HCC的高危因素。

台湾的一项研究随访了92359人年发现2361例HBsAg阳性的男性(30～65岁)中HBeAg阳性的患者比那些HBeAg阴性患HCC的风险高6倍[7]。另一项研究随访了483例HBeAg阳性患者(中位年龄29岁)共11.7年，显示HBeAg血清转换延迟(40岁以后)的患者与30岁之前就有血清学转换的患者相比，患HCC 的危险率为 5.22[8]。

1.2 血清乙肝病毒载量 高水平的HBV复制，增加了HBV DNA片段整合入肝细胞染色体DNA的机会，增加了肝细胞癌变的可能。郭耿龙等[9]2007年刊登在《新医学》上的回顾性的研究证实了两者的相关性。一些前瞻性研究的结论支持这一观点，显示病毒复制高水平或 e抗原阳性患者发生HCC的风险升高。Yang等[7]的研究显示与HBV DNA低水平复制相比，HBV DNA中等水平复制诱发HCC的风险比为1.62(95%CI:1.05 ～2.48)，而 HBV DNA 高水平复制发生 HCC 的风险比为 2.73(95%CI:1.76 ～4.25)[10]，血清病毒载量是目前公认最可靠的预测肝癌的指标。

1.3 乙肝病毒基因型和亚型 乙肝病毒基因型及其亚型具有不同的地理分布，并且感染不同基因型或亚型的乙肝病毒的患者经治疗后HBeAg血清转换、疗效、预后和应答率都有差异[11-12]。B型HBV对拉米夫定的应答率优于 C型，YMDD变异发生率低于 C型[13]。HBV基因型A、B、D和 F较C型更早地出现自发的HBeAg转阴，而B2亚型更容易引起急性乙型肝炎。急性期过后C2亚型比B2亚型更容易出现迁延的慢性感染[14]。与B基因型相比C基因型病毒引起的慢性感染更容易导致肝硬化和肝癌。张勇扬等[15]的研究结果提示HBV基因型C型为乙肝相关性肝癌发病的独立危险因素。年龄＞50岁的肝硬化患者C基因型(C2)引起的慢性感染与肝癌的风险增加密切相关。而感染B型(B2)的乙肝病毒已被发现与年轻的非肝硬化患者的肝癌进展和手术治疗后肝癌复发有关[16-17]。

1.4 乙肝病毒基因变异

1.4.1 HBV前C区基因变异:乙肝病毒前C区编码前核心蛋白，在肝细胞胞浆的内质网经处理直接分泌e抗原。e抗原的表达提示病毒复制活跃。也有一部分患者HBeAg阴性，HBV DNA却仍在高度复制并伴随着活动性炎症和肝损害。这时候，HBeAg阴性只是反映了乙肝病毒基因的突变，特别是在前C区和c启动子区域[18]，这通常发生在慢性HBV感染的自然进程中，可能是细胞毒T细胞(CTL)介导的清除乙肝病毒的结果，在免疫压力下，HBV出现了变异体。一旦前C和c启动子变异，这些变异体导致HBeAg表达减少或不表达，故显示e抗原血清学转换。前C区可以有18个位点发生突变，其中最常见的是1896G→A的点突变。全世界HBeAg阴性的患者有60%被检测到前C终止密码变异，产生的终止密码过早地终止了HBeAg的合成。大多数研究认为前C区变异增加了患肝硬化和肝癌的风险。Kramvis等[19]的研究证实了前C区变异在肝脏疾病恶性转化中的地位。

1.4.2 A1762T和 G1764A双突变:前瞻性队列研究[20]显示92.5%的男性肝癌病例发生在核心基因启动子(BCP)双突变组，提示A1762、G1764双突变是筛查男性HBsAg无症状携带者中肝癌高危人群的生物学标记，相对危险度 OR为10.13。国外 Kao等[21]也同样认为双突变可能是预测慢性乙肝病毒感染者临床转归的标记因子。C启动子区1762(T→A)1764(A→G)的双突变使前C区mRNA转录减少，导致HBeAg合成减少，但病毒复制仍在增加。BCP双突变导致HCC的原因，可能与BCP区位于X基因的末端有关，因X基因编码的X蛋白具有反式激活功能，除调节HBV自身及其他病毒的复制外，尚可激活c-jun、c-myc原癌基因。影响细胞分化和增殖是导致肝细胞癌变的一个重要协同因素[22]。

1.4.3 联合突变:乙肝病毒基因突变，包括增强子II/基本核心启动子(EnhII/BCP)区的C1653T、T1753V、A1762T/G1764A、T1674C/G 和 C1766T/T1768A;前 C区/核心基因区的 G1899A、C2002T、A2159G、A2189C、G2203A/T和T53C，preS2起始密码子突变，preS1缺失，preS区的C2964A、A2962G、C3116T、C7A 突变都与进展成为肝癌的危险性有显著相关性[23-25]。联合突变比单体突变与肝癌有更显著的相关性。在preS区，包含 2964C-3116T-preS2起始密码子野生型-7A、2964C-3116T-7A-76C和2964A-3116T-7C-76A/T的联合突变与HCC患者有更高的相关性，而与非HCC患者则无此相关性[26]。肝癌患者与非肝癌患者相比，在pre S区和EnhⅡ/BCP区含105C和2962G的单倍体更常见。在肝癌患者中2962G-preS2起始密码子野生型-105C-1762T/1764A的出现频率为47.9%，而无肝癌的患者出现突变的频率为4.3%[27]。乙肝病毒基因突变可以作为终末期肝病，包括肝癌的预测指标。即便这些突变和突变组合在肝癌患者个体具有多样性，如果在HCC发生前就能为乙肝患者预测恶变的可能，这些检测仍是非常实用的。

2 乙肝病毒基因突变的预测作用

在乙肝病毒感染的早期阶段，血清病毒载量高，因为免疫选择弱，HBeAg常呈阳性。免疫选择增强时，出现HBeAg血清转换。乙肝病毒基因突变往往是在乙肝病毒慢性感染后的免疫病理过程中逐渐产生的。最近的研究表明，患肝癌的儿童，HBV核心区基因突变的积累与未患HCC的慢性乙肝儿童是不同的，并且HCC患者肝癌相关基因突变的频率并不随着年龄的增长而增加，而未患HCC的慢乙肝患者正相反[28]。这些数据支持，无论患者的年龄多大，在疾病恶性变的过程中，乙肝病毒基因突变的频率可能有所增加。然而，肝癌多发生在45～65岁的HBV感染者。HBV的突变大多经历了长期的免疫选择过程。A1762T/G1764A突变可在肝癌发病前10年就发生了，因此对于那些有高度风险进展为肝癌的慢乙肝男性患者，这是一个具有价值的预测指标[29-31]。肝癌发展过程中，BCP区突变有一个逐步积累的过程[32]。在乙肝病毒感染的过程中从无症状HBsAg携带者到肝硬化或肝癌，包括preS缺失、C1653T、T1753V和A1762T/G1764A在内的突变是逐步累积的[24]。因此，根据这些不断累积的病毒基因突变使预测肝癌的发生成为可能。

3 乙肝病毒X蛋白变异

HBV的X基因位于第1374～1838位核苷酸，包含增强子Ⅱ(EnhⅡ)、C基因启动子和直接重复序列DR1、DR2。由X基因编码的蛋白 HBx分子量约为1715KDa，由154个氨基酸残基组成。HBx是一种重要的转录激活因子，具有广泛的反式激活作用，能够影响细胞信号转导途径，激活多种病毒及细胞基因启动子，干扰细胞基因的转录和表达，影响细胞分化和增殖等生物学功能，是乙肝相关性肝癌的一个主要的相关因素，与HCC的发生、发展及转移关系非常密切。HBx常见变异为在核苷酸1762位腺嘌呤转换为胸腺嘧啶即K130M(A-T突变)，以及1764位鸟嘌呤转换为腺嘌呤即V131I(G-A突变)，在我国已发现肝癌患者比无症状携带者更容易出现这两个点突变[33]。Li等[34]发现在HCC患者中，整合到基因组DNA的HBX蛋白变异体一般缺少134～154氨基酸，由脉冲追踪术知道HBX C末端区域141～154氨基酸可降低HBX的稳定性，缺少134～154氨基酸的HBX蛋白变异体则稳定性增加，因此可能在HCC发展中起作用。基于上述的研究结果，在肝癌出现前这些病毒的基因突变就有逐步增加，因此，这些突变可预测肝癌的发生。

综上所述，与乙肝相关性肝癌有密切关系的病毒因素包括乙肝病毒的传播方式、乙型肝炎 e抗原(HBeAg)状态、乙型肝炎病毒载量、乙型肝炎病毒基因型和乙肝病毒的突变。在未来的20年里，乙肝病毒仍是主要引起HCC的危险因素，若通过严密的筛查和随访乙肝患者，将有效地遏制乙肝相关性肝癌的发生并达到早期发现、早期治疗的目的，提高患者生存率。

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