功能性便秘和便秘型肠易激综合征-我们能鉴别吗?

辛海威 综述，方秀才，柯美云 审校

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科，北京 100730

功能性便秘(functional constipation，FC)和便秘型肠易激综合征(irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C)同属于功能性肠病，两者均表现为便秘，且缺乏器质性和结构性改变、生化异常引起症状的证据，容易造成混淆。从“罗马Ⅲ:功能性胃肠病”诊断标准看[1]，FC患者以排便次数减少、粪便干硬、排便费力为主要症状，而IBS-C患者主要表现为腹部疼痛或腹部不适，腹痛或腹部不适发作、持续时患者出现排便次数减少和/或粪便变干硬。罗马Ⅲ专家委员会强调，当患者症状符合IBS诊断标准时，不再诊断其为FC，在临床工作中仅凭罗马Ⅲ诊断标准我们能鉴别这两种功能性肠病吗?它们需要区别治疗吗?病理生理研究进展能否为我们深刻理解、区别处理这两种功能性肠病提供帮助?

1 流行病学特点

有流行病学调查同时研究了FC和IBS-C，从中我们可以发现这两种功能性肠病的流行病学特点。墨西哥地区符合罗马Ⅱ标准的FC、IBS-C患病率分别为7.4%和 6.6%[2]，Sorouri等[3]采用罗马Ⅲ诊断标准在伊朗(n=18180)进行的流行病学调查发现，FC和IBS的患病率分别为2.4%和1.1%，其中 IBS-C亚型占IBS的43.5%，由此折算IBS-C的患病率为0.48%。FC的患病率随着年龄增长而升高，IBS-C患病率随年龄增长呈下降趋势。国内一项包括5个中心的大样本量(n=16078)的流行病学研究结果显示，符合罗马Ⅱ诊断标准的FC患病率为6%，IBS-C患病率为1%，IBS-C患病人群的平均年龄低于FC患病人群(41.9岁 vs 45.5 岁)[4]。FC 和 IBS-C 均以女性多发[5]，精神心理因素参与发病[6]，有研究表明排便次数减少与结直肠癌发病相关(OR=1.24)[7]。两种疾病国内外患病率不同，可能与人种、地域、生活方式和调查所采用的诊断标准等不同有关，但整体趋势为FC人群患病率较高，患病年龄高于IBS-C。

需要指出的是，绝大多数流行病学调查是根据症状学诊断标准得到的患病率，一方面缺乏辅助检查结果，未能明确排除器质性疾病、代谢性疾病;另一方面FC和IBS-C的症状学特点是相对的，调查者和受调查者能否准确区别报告自己的症状，也是影响调查结果的关键。此外，流行病学研究所报道的“功能性便秘”属于“广义的功能性便秘”，包括以结肠传输延缓为主要特点的FC(即罗马Ⅲ中所阐述的FC)和以出口梗阻为主要表现的功能性排便障碍(罗马Ⅲ已将其归入功能性肛门直肠病)或二者同时存在的混合型，这种分型需要通过胃肠传输试验和肛门直肠测压来区分，显然在流行病学文献中有关FC患病率包括了功能性排便障碍，无疑会拉大FC与IBS-C患病率的差距。

2 临床表现的特点

一般来说，不同的病理生理机制可引起不同的便秘症状群，如以排便次数减少、粪便干硬为主要表现的患者可能存在结肠传输延缓;突出的排便费力、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便、排便不尽感则提示患者可能存在肛门直肠功能障碍[8]。FC症状的产生主要是结肠传输延缓，患者可因为排便次数减少、粪便干硬出现排便费力，如果不用泻剂，很少出现稀粪;长时间不排便导致腹胀、腹部胀气，排便后腹胀随之改善。虽然便秘症状不是IBS-C最常见主诉，其便秘症状个数并不少[9]，除粪便干硬外，患者可表现为排便次数减少、排便费力、排便急迫感和排便不尽感，患者的便秘症状总是与反复发作的腹痛、腹部不适相伴随，当腹痛、腹部不适发作时，患者便秘(主要指排便次数减少、粪便变干)出现或加重，排便后腹痛、腹部不适改善也是其症状特点之一。从我们对“罗马Ⅲ:肠易激综合征诊断标准”和分型标准的理解，IBS-C症状发作时排便次数减少、粪便变干应是基于患者平时的排便习惯，并不强调一定要达到排便＜3次/周或干硬粪便(指Brostol粪便性状量表的Ⅰ型和Ⅱ型)(见表1)。

表1 罗马Ⅲ诊断标准:功能性便秘和便秘型肠易激综合征[1]Tab1 RomeⅢdiagnosis criteria for functional constipation and irritable bowel syndrome with constipation

同样是存在便秘，但IBS-C患者常以腹痛为主诉[3]，充分体现了腹痛作为IBS核心症状的重要性。Palsson等[10]通过对患者记录的排便日记进行分析，发现在IBS各亚型中，IBS-C患者腹痛程度最严重，且腹痛程度随未排便天数的增加而加重。除腹痛程度外，腹痛发生的频率同样值得关注，IBS-C组患者腹痛发生频率均≥1次/周;尽管部分FC人群伴有腹痛症状，多数患者(76.1%)疼痛发生频率≤1次/月，达不到 IBS-C 的诊断标准[11]。

FC便秘症状多为持续性，或发作后持续一段时间。约1/3患有便秘的儿童在成年后仍然存在便秘症状[12];IBS-C多为发作性，患者便秘可与腹泻稀粪相交替，其症状严重程度也可随时间推移而发生变化[13]。Wong等[9]采用罗马Ⅲ诊断标准对同一人群在12个月后进行随访，发现32.4%的FC患者在随访时可以诊断为IBS-C，33.0%IBS-C患者在随访时符合FC诊断标准，表明FC和IBS-C可随时间互为转换，这使得单纯依据罗马Ⅲ诊断标准区分FC和IBS-C，研究各自的病理生理和相互转换的机制更具挑战性。

3 病理生理机制的差异

3.1 胃肠动力异常 正常的排便有赖于结肠动力正常、结肠分泌功能的正常和肛门直肠排便功能的协调。胃肠道动力不足、肠内容物在肠道特别是结肠存留时间延长、水分过度吸收，导致粪便干硬，是产生便秘的主要机制之一。FC患者结肠高幅推进性收缩(high amplitude propagated contraction，HAPC)较正常人明显减少，IBS-C除HAPC次数减少外，还存在空肠移行性复合运动周期延长，乙状结肠时相性运动和张力下降[14]。詹丽杏等[15]采用结肠运输试验和肛门直肠测压相结合进行研究，发现FC和IBS-C患者均存在结肠各节段传输时间延长，FC全结肠通过时间长于IBS-C(5.63 d vs 4.06 d);FC患者以结肠远端的动力降低为主，IBS-C存在右半结肠动力异常。研究显示，FC患者(其中包括了部分功能性排便障碍患者)存在明显内括约肌功能障碍，包括肛管最大静息压下降和肛门直肠抑制反射的最小松弛容积增加[16]。另有研究提示，FC与IBS-C患者的内括约肌主动收缩压和直肠顺应性无显著差异，不能单纯依据肛门直肠动力学检查对两者进行鉴别[17]，推测单纯依据诊断标准入组的患者，未排除便秘与排便障碍同时存在，导致两组患者差异无统计学意义。总体来看，结肠动力降低和传输延缓是FC的主要病理生理异常，IBS-C患者除结肠动力降低外，还存在移行性复合运动和时相运动等动力紊乱。

3.2 内脏高敏感 由于外周或中枢的神经元兴奋性增加，患者胃肠道在较低的容量和压力等刺激下即出现不适，甚至疼痛，即内脏高敏感。与FC比较，IBS-C患者肛门直肠敏感性增高[15]。Kim等[18]采用肠镜检查时的疼痛评分观察IBS患者的内脏敏感性，发现IBS组患者的疼痛评分明显高于FC患者(52 vs 20)，而IBS各亚型之间评分不存在差异。FC患者肛门直肠最初感觉阈值明显高于IBS-C和对照组，提示其可能存在内脏低敏感[15]。内脏高敏感是IBS患者产生疼痛的主要病理生理基础，IBS-C腹痛的产生还可能与中枢神经系统(central nervous system，CNS)对感觉处理异常有关。脑部功能核磁成像技术(functional magnetic resonance imaging，fMRI)能够评价中枢对内脏刺激信号的处理情况，在直肠内气囊扩张刺激时，IBS-C患者脑部激活区域、激活方式与正常对照组不同，与感觉疼痛相关的区域激活增加[19];脑部感觉、处理功能异常与患者的疼痛程度明显相关[20]。目前尚缺乏FC相关方面的研究。

3.3 免疫机制 肥大细胞是具有免疫活性，可以分泌多种介质的重要细胞，参与肠神经系统(enteric nervous system，ENS)对肠道功能的调控。研究发现IBS-C患者结肠黏膜和黏膜下层肥大细胞数量增加[21];黏膜组织上清液可使黏膜下神经元细胞产生棘波，且频率与肥大细胞计数呈正相关，上清液引发的棘波能被组胺受体、5-HT受体拮抗剂所抑制[22]，提示肥大细胞数量增多以及分泌的神经递质、介质与IBS-C的发病有关。目前对于肥大细胞是否参与FC的发病尚无定论，有文献报道，食物过敏的慢性便秘患儿，直肠肥大、细胞密度增高，且与肛门直肠动力异常相关[23]。

3.4 肠神经系统 ENS对胃肠道运动、分泌和血液供应具有独立的调节作用，是影响胃肠动力和内脏高敏感的重要环节，ENS感知肠道刺激并将信号传递至CNS，CNS可依据外周改变来调节胃肠道功能[24]。ENS神经元数量和功能的改变可导致所调控的肠道功能发生改变，引起相应的症状。慢传输便秘患者结肠肌间神经丛NO阳性神经纤维密度增高[25]，NO是肌间神经丛运动神经元的抑制性神经递质，能够抑制肠道平滑肌收缩，与肠内容物通过时间延长相关;IBS-C结肠黏膜VIP免疫反应阳性神经元增多，VIP具有促上皮分泌和抑制肠道平滑肌的双重作用，可能是IBS-C患者临床症状多变的原因之一[26]。近期有研究发现，87%的IBS患者血清抗肠神经元抗体阳性，推测该抗体可以引发自身免疫反应，致使ENS肠神经元凋亡，从而导致患者肠道动力、分泌功能紊乱[27]。

3.5 精神心理因素 精神心理社会因素在功能性肠病发病中的作用越来越受到重视，便秘是诱发或加剧患者精神心理障碍的重要因素之一，精神心理异常也使患者对便秘等症状的感受更糟。FC和IBS-C均有一定比例的患者均存在精神心理障碍，有学者用生活事件量表对IBS-C患者进行测评，发现IBS-C患者负性事件得分较高，负性事件可能是部分IBS-C患者的发病原因[28]。用SCL-90症状自评量表发现，FC组患者焦虑、躯体化、偏执因子分高[29]，FC患者多因持续存在的便秘症状而产生精神心理异常[30]。采用便秘相关生活质量量表(patient assessment of constipation quality of life，PAC-QOL)和精神心理简式症状量表(brief symptom inventory of psychological distress，BSI)发现IBS-C患者生活质量下降和精神心理异常较FC更明显;与便秘症状比较，腹痛对IBS-C患者的影响更加严重[9]。我们的一项调查研究发现，多数FC患者的便秘病程长于情绪异常和睡眠障碍的出现时间[30]。由此推测，精神心理因素在两种疾病的发病和发展中所起作用可能有所不同，既往不良应激事件、受虐待史可能是IBS-C发病的始动因素;FC患者长期存在的顽固性便秘导致了精神心理异常，后者使患者对便秘的感受更糟;另一方面，疾病对生活影响程度不同，由于腹痛的存在，IBS-C患者生活质量受损更严重。

4 如何区别处理两种疾病

对功能性疾病引起便秘的治疗原则是根据症状轻重、可能的病理生理机制，对症治疗，缓解症状，恢复正常排便生理。聚乙二醇(polyethylene glycol，PEG)为线性长链聚合物，口服后不被肠道吸收，通过氢键固定水分子，增加粪便含水量并软化粪便，能有效改善FC患者的便秘症状[31]。Brandt等[32]系统性回顾分析有关IBS治疗效果的文献，发现单纯泻剂(包括PEG)存在一定的局限性，使用PEG治疗IBS-C后，排便次数增加，而腹痛和/或腹部不适症状并未缓解。PEG能够改善便秘患者的排便状况，但对于IBS-C患者存在的腹部症状效果并不理想，使得同一药物对两种疾病的治疗效果不同。替加色罗(Tegaserod)是一种选择性5-HT4受体激动剂，可以作用于ENS，促进肠道蠕动、调节内脏敏感性，替加色罗(6 mg，Bid)治疗IBS-C和FC患者，12周后对便秘有效率分别为 48.3%[33]和40.2%[34];除改善便秘症状外，替加色罗可降低IBS-C患者的内脏高敏感性，缓解腹痛症状，提高治疗有效率[33](该药因为不良反应已退市)。可见，FC治疗的重点是改善与恢复肠道动力;IBS-C患者除解决便秘外，还要特别关注与处理由内脏高敏感性引起的腹痛问题。

综上所述，FC与IBS-C同属功能性肠病，其便秘表现有所不同，IBS-C患者腹痛和腹部不适的产生具有复杂的病理生理基础，根据症状特征和罗马Ⅲ标准对两种疾病进行鉴别诊断应基于详细的病史采集以及对可能的病理生理机制的分析，在此基础上有针对性地选择治疗方案是改善治疗效果的关键。

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