从病理学角度谈慢性胃炎与功能性消化不良的诊断与治疗

朱 薇，张亚历

南方医科大学南方医院消化病研究所，广东 广州 510515

慢性胃炎(chronic gastritis)与功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)因其症状相似，临床上两者容易造成混淆，许多FD患者就诊时常被冠以“慢性胃炎”的诊断[1]。理论上，慢性胃炎属于器质性病变，部分病变有进展和癌变的风险，需要定期随访和监测[2];而FD则属于功能性疾病，并无胃黏膜的器质性损害，症状虽然长期存在，一般不会有恶变的风险，因此也无须频繁检查。掌握两种疾病在病因、诊断和治疗上的不同特点，对规范慢性胃炎和FD的诊治有重要意义。

1 病因上的不同

慢性胃炎以胃黏膜器质性病变为特征，究其原因往往有引起黏膜损伤的明确病因，其中绝大多数是幽门螺杆菌感染[3]。幽门螺杆菌通过产氨，分泌空泡毒素A(VacA)、细胞毒素(cag A)及吸引中性粒细胞浸润等机制引起黏膜炎症损害。自身免疫性胃炎存在自身抗体如壁细胞抗体、内因子抗体等，可引起胃体黏膜明显萎缩[4]。幽门括约肌功能不全导致胆汁和十二指肠液反流入胃，可削弱胃黏膜屏障功能。此外，如酗酒、服用NSAID药物和某些刺激性食物等均可反复损伤胃黏膜。

FD是指一组上腹疼痛或不适的临床症候群，往往并无明确的病因，发病机制往往与胃酸、消化道动力异常、内脏高敏感性及紧张、焦虑等因素有关[5]。临床工作中，相当一部分的FD患者由于对疾病的认识偏差，心理负担较重，成为影响患者生活质量的重要原因。文献报道中，虽然部分患者可能存在幽门螺杆菌感染且抗菌治疗有效，但长期疗效并不明显[6]。与这些患者黏膜可能存在的活动性炎症或“根除病因”的心理暗示有关。

2 病变特点不同

2.1 FD虽然是功能性疾病，但胃黏膜也有慢性炎症的基础 正常的胃黏膜是由腺体及固有间质构成。由于胃是研磨食物的重要器官，容易造成胃黏膜的损伤和修复，胃黏膜间质均有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润，因此从病理学上，无论是慢性胃炎或FD均可表现为不同程度的慢性炎症反应。而这种单纯以少量淋巴-浆细胞浸润为主的慢性炎症因为在正常成人胃习以为常，因此，这种炎症并无明显的临床意义。

什么是胃黏膜的器质性病变，即真正意义上的胃炎呢?胃炎必须具备炎症的变质、渗出、增生基本病理变化(见图1)，在胃黏膜，应突出表现在两方面:一是间质炎细胞的浸润须有“活动性炎症”特征，或腺上皮内出现急、慢性炎细胞的浸润。二是存在腺上皮的病变，表现为腺体的破坏、萎缩、化生。

2.2 中性粒细胞浸润是活动性炎症的标志 正常人群或FD患者胃黏膜间质虽可出现淋巴-浆细胞浸润，但不会有中性粒细胞浸润。中性粒细胞是引起组织损伤的重要原因，其主要致病机制是致炎因子激活中性粒细胞诱发黏膜损伤[7]。病理学研究表明，幽门螺杆菌主要位于黏膜表面的黏液和腺上皮或腺腔表面，极少进入黏膜组织中(见图2)，因此认为，幽门螺杆菌感染破坏胃黏膜屏障可能并不是细菌的直接作用，主要还是与诱发中性粒细胞黏膜浸润、引起黏膜组织的炎症坏死有关(见图3)。

2.3 腺上皮的病变是慢性胃炎的重要特征 无论是浅表性胃炎，还是萎缩性胃炎，均有不同程度的腺上皮病变。浅表性胃炎主要表现为腺上皮层内(包括表面上皮和腺体)炎细胞浸润破坏;萎缩性胃炎主要表现为腺体的萎缩、肠上皮化生或不典型增生(见图4)。

2.3 慢性胃炎与FD不同表现在前者有明显的病理形态学改变，部分可出现癌变 FD患者症状虽可反复发生，长期存在，但并不会出现明显的病变。普遍认为萎缩性胃炎可发生异型增生(即不典型增生)，是癌前病变(见图5)。重度异型增生又称高级别上皮内瘤变，即原位癌。萎缩性胃炎无论程度有多重或是否伴有肠上皮化生，若无明显的不典型增生或异型增生一般并不发生癌变。

3 诊断方法的不同

慢性胃炎和FD，两种疾病在临床上表现相同，然而无论是慢性胃炎还是FD胃镜检查时常因胃黏膜存在的充血、水肿，绝大多数均报告为“慢性浅表性胃炎”，即使病理活检也多诊断为“黏膜慢性炎症”。那么如何界定这两种疾病呢?

FD是基于症状诊断，前提是必须排除胃黏膜是否有器质性病变。真正意义上的“胃炎”以活动性炎症和腺上皮病变为特征，内镜表现为胃黏膜的糜烂(见图6)或萎缩(见图7)，病理活检表现为胃黏膜出现中性粒细胞浸润或腺体的萎缩或破坏。

病理诊断中，浅表性胃炎与萎缩性胃炎黏膜观察的侧重点不同，前者主要观察胃小凹区域，该区靠近胃腔位于黏膜浅层;而萎缩性胃炎则主要观察固有腺体区域，表现为固有腺体的减少、肠上皮化生或肌纤维结缔组织的增生(见图8)。位于黏膜浅层的腺体萎缩往往是炎细胞增生浸润引起的腺体相对减少，一般不是真正的萎缩。

FD的诊断是基于症状的描述，按照FD罗马Ⅲ的诊断标准，FD强调的是消化不良症状，并对病程(要求6个月以上)和发作时间(累计超过3个月)有一定的要求[8]。诊断FD的前提是排除胃黏膜的器质性病变，多以内镜检查为准。内镜报告为“慢性浅表性胃炎”如并无明显的糜烂一般并不视为器质性病变。FD是否需要病理活检目前并无严格要求，其实病理活检对确认慢性浅表性胃炎有帮助。内镜对慢性胃炎，特别是萎缩性胃炎的诊断与病理检查仍有差别。内镜诊断的一些慢性浅表性胃炎，有时只有胃黏膜充血、水肿，并无明显糜烂和萎缩性改变，但病理活检却有明显中性粒细胞浸润、腺体破坏，或萎缩性病变，此时，即使内镜检查并无明显糜烂，也应考虑为器质性病变，归类为慢性胃炎的诊断。

4 治疗侧重点的不同

慢性胃炎和FD，两种疾病在临床上虽然可出现相同的症状，但治疗的侧重点不同。慢性胃炎的治疗目标主要是促进胃黏膜的修复、预防恶性病变或其他并发症的发生。因该病多由幽门螺杆菌感染，诱发黏膜中性粒细胞浸润和腺体的破坏，因此强调对因治疗，即根除幽门螺杆菌[9]。常规的除菌治疗是一种PPI加上两种抗生素(克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑)的7 d方案，为提高根除效果，减少耐药性，目前提出了延长治疗时间(10～14 d)、增加药物剂量及序贯法(PPI+阿莫西林治疗5 d，然后PPI+克拉霉素+替硝唑继续治疗5 d)等治疗方案。萎缩性胃炎可出现腺体异型增生发生癌变的风险，因此还需要定期复查，发现有高级别上皮内瘤变者，需内镜下及时处理或外科手术切除。

FD的治疗强调对症治疗，缓解症状，改善生活质量。在治疗策略选择以及与患者的交流中，要特别注意摒除将FD症状与胃黏膜病理改变状态相关联的思维方式，尽可能打消患者的顾虑。由于FD症状多样、病因或症状发生机制复杂，治疗药物的选择上要注意针对胃动力异常、内脏高敏性等机制，部分患者同时需要抗抑郁、抗焦虑等治疗。

慢性胃炎和FD的发病过程中，两种疾病可同时并存或相互转化。诊断和治疗上以慢性胃炎优先考虑的原则:若患者有典型的FD症状，符合罗马Ⅲ标准，但内镜检查发现明显的胃黏膜糜烂、病理活检提示胃黏膜中性粒细胞浸润或腺体破坏，则优先诊断为“慢性胃炎”，按照胃炎对因处理的原则先进行幽门螺杆菌的除菌治疗。若复查已根除幽门螺杆菌且胃黏膜糜烂已修复，患者仍有明显的上腹隐痛不适或腹胀等消化不良症状者，则可按FD继续进行对症治疗。

图1 正常胃黏膜由腺体及固有间质构成，间质有不同程度的淋巴-浆细胞浸润(A);胃炎具有变质、渗出、增生等典型病理变化(B);图2 幽门螺杆菌主要位于腺腔表面黏液层(A电镜照片)或腺腔表面(B)，而极少侵袭进入黏膜组织内;图3 幽门螺杆菌感染引起中性粒细胞浸润;图4 浅表性胃炎示中性粒细胞浸润伴腺体破坏(A)，萎缩性胃炎示腺体萎缩伴肠上皮化生(B);图5 萎缩性胃炎伴异型增生 A:无肠化黏膜;B:肠化黏膜;图6 内镜下慢性胃炎的基本特征是黏膜糜烂 A:胃窦;B:胃体;图7 内镜下萎缩性胃炎表现为黏膜变薄(A)、结节不平(B)、黏膜下血管透见(C);图8 浅表性胃炎与萎缩性胃炎观察的区域和侧重点不同，前者着重胃小凹区炎细胞浸润的种类和程度 (A);后者着重固有腺体的萎缩情况(B)Fig1 The normal gastric mucosa is consisted of glands and intrinsic interstitial which has varying degrees of the infiltration of lymph-plasma cells(A);Gastritis has the typical pathological changes of alteration，exudation and hyperplasia(B);Fig2 Helicobacter pylori is mainly located in the luminal surface mucus layer(A:SEM photographs)or luminal surface(B)，with little invasion into the mucosal tissues;Fig3 Helicobacter pylori infection causes the neutrophil infiltration;Fig4 Superficial gastritis showed infiltration of neutrophils with glandular destruction(A)，atrophic gastritis showed glandular atrophy with intestinal metaplasia(B);Fig5 Atrophic gastritis with dysplasia A:the mucous membrane of no intestinal metaplasia;B:intestinal mucosa;Fig6 Chronic gastritis is characterized by mucosal erosion on endoscopic A:antrum;B:gastric body;Fig7 Atrophic gastritis expresses as mucosal thinning(A)，nodular uneven(B)，submucosal vascular permeability seen(C)on endoscopy;Fig8 The observed region and focus between superficial gastritis and atrophic gastritis are different:the former focuses on the type and extent of the inflammation cell infiltration on the gastric pits district(A);the latter focus on the atrophy of the glands(B)

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