肝淀粉样变性1例分析

白青山，韩明子，金世柱，白 梅，胡彦建

哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科，黑龙江 哈尔滨 150086

病例 男，59岁，因“腹胀伴食欲差1年”于2011年6月8日入院。患者于入院前1个月无明显诱因出现腹胀，以上腹部为著，多于餐后为重，排便排气后可略缓解。伴有食欲减退，偶有反酸、烧心，无恶心、呕吐，无腹痛，无心悸、乏力，无发热及盗汗，无胸闷及气短，无咳嗽及咳痰。于当地医院诊治，行肝功能测定示:r-谷氨酰转移酶:613.0 U/L，碱性磷酸酶:322.0 U/L，并口服中药(具体不详)、静点甘利欣(具体剂量不详)症状无明显好转。为求进一步诊治来我院。病程中患者精神尚可，二便正常，体质量无明显改变。既往身体健康，无传染病史，无家族遗传病史和传染病史。入院时查体为血压:165/95 mmHg，脉搏:62次/min，呼吸:20次/min，体温:36.5℃，神清语明，查体合作。皮肤巩膜无黄染，全身体表未见出血点和瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及。心界不大，心率78次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。上腹饱满，肝大，肋下5 cm、剑突下10 cm可及，质硬、边缘整齐、表面光滑，肝区叩击痛(－)，脾脏肋下未及，全腹未扪及肿块，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。实验室检查为血常规示白细胞:7.50×109/L，红细胞:3.78 ×1012/L，血红蛋白:99.0 g/L，血小板285 ×109/L。凝血象示凝血酶原时间:13.1 s，凝血酶原活动度:56.0 s，凝血酶原比值:1.21，余均正常。尿常规示尿蛋白:++。肝脏功能测定示 r-谷氨酰转移酶:1068.0 U/L，直接胆红素:8.0 μmol/L，碱性磷酸酶:519.0 U/L，余均正常。离子测定示钠离子:134.2 mmol/L，氯离子:93.0 mmol/L，余均正常。肾功能正常。肝抗原谱、ANA谱、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原CA125、糖类抗原CA199、免疫指标、肝炎系列均阴性。C-反应蛋白:6.2 mg/L。三维肝胆胰脾彩超示:肝大，肝轻度弥漫性病变，慢性胆囊炎，脾大，脾内多发结节。骨髓穿刺示:增生性贫血伴浆细胞反应性增多(见图1)。肝脏CT示:肝体积增大，肝弥漫性病变(见图2)。心脏彩超示:左房轻大，主动脉弹性减低，左室顺应性减低，主动脉瓣、三尖瓣轻度反流，左心功能正常。肝脏组织穿刺活检送病理示(见图3):穿刺肝组织淀粉样变性，穿刺肝组织二条，总长度1.5 cm，见三个汇管区，肝小叶结构紊乱，肝细胞索萎缩呈单层肝细胞排列，肝窦周间隙及肝细胞间隙内大量淀粉样物质沉积、弥漫分布。汇管区缩小，未见明显炎细胞浸润。特殊染色:刚果红染色呈桔红色。最后患者诊断为肝淀粉样变性。患者要求出院。

讨论 肝淀粉样变性临床罕见，在十九世纪初Rokitansky与Virchow最先提出。淀粉样变是不可溶性纤维蛋白在细胞外沉积所致的一组疾病，淀粉样变分为系统性和局灶性两类。系统性淀粉样变进一步被分为家族遗传性、继发性、透析相关性和原发性[1]。在系统性淀粉样变中淀粉样物质最常沉积于肾脏、心脏、胃肠道和末梢神经[2]。刚果红染色是诊断淀粉样变的金标准，被刚果红染色的淀粉样物质在偏振光显微镜下呈苹果绿[3]。肝淀粉样变性的患者的预后较差。Park等[4]对98例原发性肝淀粉样变患者的研究中得出，原发性肝淀粉样变的总体存活率为8.5个月，合并血清胆红素升高者平均存活率为1个月。因此本病的早期诊断至关重要。

一些学者[5-12]指出不明原因的肝脏肿大、碱性磷酸酶增高、大量的蛋白尿、血或尿中检测到单克隆蛋白、出现肝外淀粉样变性的表现如肾病综合征、充血性心衰、周围神经病变等、不明原因的舌肿大活动受限、不明原因的肢体麻木肌力降低肌电图显示神经源性损害或出现肝损害及胆汁淤积等要考虑到肝淀粉样变性的可能，诊断的金标准是B超定位下肝组织活检进行刚果红染色。同时也指出该病目前无有效的根治方法，主要是对症、马法兰联合泼尼松、应用多种抗癌药物联合化疗、秋水仙碱、自体干细胞移植或肝移植等。谷玉雷等[13]报道原发性肝淀粉样变性合并重度肝内胆汁淤积性黄疸1例并指出患者因肝硬化失代偿行“同种异体改良背驮式肝移植术”，原发性肝淀粉样变性预后差，目前对该病尚无有效的根治方法，仍以支持和对症治疗为主，对器官功能衰竭者，器官移植是目前最有效的治疗手段之一。Hung等[14]报道了以血小板减少、黄疸、肝脾肿大、腹水为主要表现的病例，肝组织活检病理诊断为肝淀粉样变性，并给予秋水仙碱药物治疗。

图1 增生性贫血伴浆细胞反应性增多(100×);图2 肝脏多发小囊肿，肝脏体积增大，肝脏弥漫性病变;图3 肝窦周间隙及肝细胞间隙内大量淀粉样物质沉积、弥漫分布(刚果红染色100×)Fig1 Proliferative anemia with plasma cell reactivity increase(100 × );Fig2 Multiple small liver cyst，liver volume increases，the diffuse lesions in the liver;Fig3 A lot of amyloid deposited，diffuse distribution in the gap of hepatic sinus and liver cell(Congo red staining 100×)

综上所述，该病不具有特异性的临床表现，诊断的金标准是对肝脏活检，进行刚果红染色。目前此病没有有效的治疗方法，主要是对症及支持治疗，有条件的可以进行肝脏移植。自体干细胞移植对肝淀粉样变性的患者可能有一定的疗效。

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