微创经皮肾镜气压弹道联合小功率钬激光治疗复杂性肾结石

董培鸿 田代祥 周竹山 李作为

(湖北省钟祥市人民医院泌尿外科，钟祥市 431900)

复杂性肾结石是指鹿角状结石、多发性结石、巨大肾结石(直径＞2.5 cm)，还包括孤立肾结石、马蹄肾结石等，传统的开放手术取石现在已被取代，经皮肾镜碎石术成为复杂性肾结石的首选治疗方法。2009年5月至2012年12月，我院采用微创经皮肾镜气压弹道联合小功率钬激光(30 W)碎石术治疗复杂性肾结石82例，效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组肾结石患者82例，均为复杂性肾结石，其中男 45例，女 37例。平均年龄 46岁(21～68岁)。患侧腰部疼痛或不适63例，间断肉眼血尿17例，体检发现2例。单侧肾结石69例，双侧肾结石13例;鹿角状结石23例，多发肾结石41例，单发肾盂或肾盏结石 18例;结石长径 2.5～5 cm，横径1.5～2.5 cm。并发肾积水67例，高血压病38例，冠心病3例，肾功能不全8例。25例曾行体外震波碎石术(ESWL)治疗。所有病例术前均接受B超、腹部平片(KUB)+静脉尿路造影(IVP)检查(肾功能不全者为禁忌)，部分病例加做逆行尿路造影或三维CT检查。

1.2 治疗方法 采用连续硬膜外麻醉。先取截石位，膀胱镜下患侧输尿管逆行插入F5～F6输尿管导管至肾盂，改俯卧位，腹下垫小枕，选择第11肋间或12肋下腋后线与肩胛下线之间的区域为穿刺点，穿刺前经输尿管导管逆行注入12.5%泛影葡胺。在C臂X光机或B超监视下用18G肾穿刺针向肾中盏或结石所在的肾盏穿刺，穿刺成功后可见尿液滴出，经穿刺针置入斑马导丝，再以筋膜扩张器自F10开始扩张，至F16～F18时推入peel-away塑料薄鞘建立经皮肾镜取石通道。在灌注泵冲洗下将F8/9.8输尿管肾镜通过薄鞘进入肾盂或目标肾盏寻找结石，先用钬激光将结石中央部位击打出数个深达结石对侧的小孔，再以气压弹道碎石机将结石粉碎。较小的碎石粒经薄鞘冲出，较大的碎石粒用鳄嘴钳取出或用钬激光击碎后冲出。取石后，输尿管內顺行置入F7双J管，退出输尿管镜，经薄鞘留置肾造瘘管。肾造瘘管一般于术后5～7 d拔除，双J管于术后2～4周拔除。

2 结果

本组82例患者全部完成手术，其中单通道一期取石49例，双通道一期取石25例，二期取石8例。术后3 d复查KUB，73例结石完全取净，结石清除率89%(73/82)。结石残留9例，均为 ＜1 cm的小结石，行ESWL 1～2次后，7例结石完全排净，另2例结石位于肾下极小盏内，ESWL无效，患者放弃，结石总清除率为97.6%(80/82)。平均手术时间86 min(70～190 min)，2例术中输血400 mL，所有病例术后均存在轻度血尿，持续1～3 d。1例术后持续小量出血，行超选择性肾动脉栓塞后缓解。无水中毒、重度感染等严重并发症。67例肾积水患者中，中、重度积水者积水减轻，轻度积水者积水消失。8例肾功能不全者有5例恢复正常，3例因双侧肾脏受损，血肌酐下降至150 μmol/L左右后稳定。平均住院时间11 d(9～15 d)。

3 讨论

复杂性肾结石的治疗目的是清除现有结石，保持长期的无石率，最大限度地降低结石复发率和感染率，积极保护残存的肾功能[1]。传统的开放手术取石术创伤大、出血多、残石率高、恢复慢，达不到这个目的;而经皮肾镜碎石取石术显然更符合我们的需求。相对于标准通道(F24-F30)经皮肾镜(PCNL)，微通道(F16-20)经皮肾镜[2](mPCNL)碎石取石术其经皮肾通道更小，减轻了肾皮质的损伤程度，尤其对血管的损伤几率更小，增加了手术的安全性。该术式还能有效地预防术后肾皮质瘢痕的形成，更好地保证了肾功能不受影响[3]。微通道经皮肾镜碎石取石术使用的碎石器械多为超声、气压弹道和钬激光碎石器。

气压弹道碎石属机械碎石，是利用压缩空气推动子弹体，在弹道内撞击探杆，探杆再撞击结石，当撞击产生的能量超过结石表面的张力时，可导致结石解体破碎。钬激光属脉冲式固体激光，激活介质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬，波长为2 140 nm，主要吸收介质为水，其瞬间峰值功率可高达10 kW，故能粉碎各种类型的结石，甚至可将结石碎成粉末状。钬激光的能量直接作用于结石，并且被灌注液强烈吸收，几乎不被肾组织吸收，软组织的光热效应作用距离＜1 mm[4]，对周围软组织损伤甚小，确保了手术的精确性和安全性。钬激光的碎石效率与其功率成正比。

在复杂性肾结石的治疗中，由于结石大、厚、硬，结石表面张力很大，碎石器械多须采用大功率钬激光、EMS碎石清石系统等。但这些设备较昂贵，很多医院并不具备。由于气压弹道产生的碎石块较大，用于治疗肾结石时往往需要较大的通道，而且由于气压弹道对肾盂、肾盏黏膜的冲击较大，长时间对着某一部位碎石，容易将黏膜撕裂而导致出血，这都增大了手术风险。而小功率钬激光(30 W)单独应用于肾结石的治疗时，效率又太低。如果能将气压弹道与小功率钬激光的优点结合，扬长避短，在治疗复杂性肾结石时，既可以发挥微创的优点，又可以大幅度提高碎石效率。

我们先用钬激光在结石中央部位有规律的打几个孔，且孔与孔之间不平行，这样就改变了结石的应力结构，使其表面张力大大降低，再用气压弹道碎石就能很容易地将结石击碎。当遇到较硬结石时，应及时改用钬激光碎石，避免损伤黏膜而导致出血。当结石全部击碎成直径小于6 mm的碎石粒后，即可利用水流将碎石顺畅的经薄鞘冲出，直径稍大的、不规则的碎石粒可用鳄嘴钳取出。

mPCNL成功的关键是建立经皮肾镜取石通道，理想的通道应当是与结石距离最近、可到达各组肾盏，能最大限度地处理结石。对于复杂性肾结石，特别是鹿角形结石全部或部分分布于各个肾盏，当单一通道无法清除所有的结石时，应毫不犹豫地建立第二条、第三条等微创经皮肾通道，以提高结石清除率。研究表明，多通道mPCNL的出血量、并发症并不比单通道mPCNL高[5]。

术中操作时，应根据碎石的情况适时地调整薄鞘的角度与深度，调整时要注意:①要始终保持能看到结石或肾盂、肾盏黏膜，防止薄鞘脱出、丢失通道;②薄鞘摆动幅度不可过大，防止肾皮质或盏颈撕裂而引起大出血;③保持视野清晰是提高结石清除率的关键，将视野调整到一个较小的范围可有效地提高视野清晰度。

肾结石中多包含有致病菌，结石粉碎后，致病菌也被释放，如术中肾盂压力过高，将产生逆流，使细菌入血，导致感染。因此术中要不断观察薄鞘的出水情况，防止薄鞘被碎石粒堵塞、出水不畅而导致肾盂压力过高。同时液压灌注泵的灌注压不可太大，应在保持视野清晰的前提下尽量降低灌注压。术后须常规留置双J管和肾造瘘管，以保持引流通畅。

微创经皮肾镜气压弹道联合小功率钬激光碎石术治疗复杂性肾结石具有手术时间短、损伤小、清石率高、并发症少、成本低等优点，在基层医院有广阔的应用前景。

[1]梅 骅.泌尿外科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2008:789 －800.

[2]那彦群，叶章群，孙 光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社，2011:268－269.

[3]王逢义，陈家存.B超引导下经皮肾镜碎石清石术治疗铸型肾结石疗效分析[J].中国现代医药杂志，2011，13(1):52－54.

[4]那彦群，叶章群，孙 光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社，2011:269－270.

[5]杨增悦，付 强，保庭毅，等.多通道微创经皮肾镜结合钬激光治疗复杂性肾结石的临床研究[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4(1):36 －39.