CT引导下经皮微波消融治疗周围型肺癌的临床研究▲

郭 亚 孙亚红* 宋鹏远 安玉姬 盛立军

(1济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院;2山东省医学科学院山东省医学科学院附属医院，济南 250000)

目前，外科手术仍然是肺癌患者首选的治疗方法，但临床上只有15%的患者适合手术治疗[1]。对于因心肺功能障碍及其他并发症不能耐受或不愿行手术治疗及已失去手术机会的晚期患者来说，以微波消融为代表的非手术性局部热消融现已成为重要的手段。研究显示经皮穿刺微波消融(PMAT)治疗肺部肿瘤效果确切，临床疗效可靠[2]，但研究资料及数据较少。我院在CT引导下对周围型肺癌患者行PMAT治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2010年3月至2012年8月在山东省医学科学院附属医院肿瘤内科的住院病人，共17例原发性或转移性肺癌患者接受了PMAT。全部患者均经肺穿刺活检、痰脱落细胞学证实，男9例，女8例。年龄39～71岁，中位年龄61岁(36～45岁2例，46～55岁3例，56～65岁8例，66～75岁4例)。原发性肺癌10例，转移性肺癌7例(肠腺癌肺转移3例，原发性肝癌肺转移2例，乳腺癌肺转移2例);其中原发性肺癌Ⅰ期3例、Ⅱ期1例、Ⅲ期4例、Ⅳ期2例，Ⅳ期原发性肺癌的远处转移病灶及转移性肺癌患者的原发肿瘤经手术、全身化疗等既往治疗后均已达完全缓解(PR)或稳定(SD)。共21个病灶，单个病灶13例，2～3个病灶(均在同一侧肺)4例。肿瘤直径1.5～5.2 cm，平均直径3.7 cm。病灶直径≤3 cm者9个病灶，1点消融;直径＞3 cm者12个病灶，2点消融。所有患者均无出血倾向及凝血系统的紊乱。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规CT扫描评价肿瘤大小、位置、数目;术前常规查血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图4项;术前禁食8～12 h，术前30 min注射吗啡10 mg、安定10 mg。

1.2.2 治疗器械 南京康友公司生产的KY-2000型微波多功能治疗仪，微波频率 2 450 MHz，输出功率10～100 W，连续可调。德国西门子公司生产的64排螺旋CT。

1.2.3 治疗方法 患者取仰卧位或俯卧位，外接心电监护，并建立静脉通道。根据术前CT扫描确定进针入路。避开大血管及肋骨、肩胛骨等邻近的骨骼，选择距肿瘤中心最近的点为胸壁皮肤穿刺点，穿刺点与肿瘤中心连线的方向为进针方向;确定进针角度及深度。2%利多卡因5 mL行局部麻醉穿刺，嘱患者屏气，直接将微波天线穿刺至预定部位，重复CT扫描确定针尖位置无误后，连接微波消融治疗仪及水循环冷却仪。微波频率2 450 MHz，采用50～70 W 微波功率、作用5～12 min。消融范围应超过肿瘤边缘0.5～1.0 cm。肿瘤直径≤3 cm，1点消融即可;肿瘤直径＞3 cm，可采用2点消融。治疗结束后嘱患者屏气，缓慢拔出治疗针，烧灼针道以达到止血和防止肿瘤沿针道播散的目的。术后立即行CT扫描，观察病灶变化情况及有无气胸、血胸等。

1.3 并发症评估及疗效评价 治疗后30 d内出现的相关症状被视为治疗相关并发症。术后1个月、3个月、6个月连续复查CT观察病灶变化。根据实体瘤的疗效评价标准(RECIST)对肿瘤的局部进展进行量化分析，疗效分为:完全缓解(CR)、部分进展(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)[3]。

2 结果

2.1 肿瘤病灶情况 手术时间5～12 min，平均8 min。手术完成17例，完成率100%。治疗后即刻CT表现为肿瘤组织中出现低密度影，外周则为高密度区，CT值由术前平均52.60 Hu降低为26.12 Hu。治疗后1个月行增强CT检查18个病灶无强化，3个病灶仅部分周边强化，大部分病灶内出现空洞样改变;3个月后增强CT检查病灶CR 2例，病灶内部和周边均无强化，随时间延长病灶变为纤维瘢痕;PR 10例，稳定4例，1例患者(1个病灶)在治疗3个月后复查CT周边出现强化，病灶较前略增大，其有效率(CR+PR)为70.59%(12/17)。术后30 d内无1例患者出现死亡，全部患者生存时间均超过6个月。随访3～30个月，13例患者健在，中位无病生存期(DFS)14.6个月。1年、2年生存率分别为94.12%(16/17)、82.35%(14/17)。

2.2 并发症 治疗中有15例出现局部疼痛和热感，均能耐受，术后局部无不适感;术后立即行CT检查，3例发生气胸，1例显示为大量气胸，随即行胸腔闭式引流处理，48 h复查胸片显示气胸消失，症状缓解;其余2例为少量气胸，未行特殊处理，1周内自行消失。2例术后出现少量胸腔积液，未行胸腔穿刺引流，1个月内自行吸收。13例患者于术后 2～7 d出现发热，体温37.5℃ ～38.8℃，持续3 ～5 d，经抗炎及退热等对症处理，均恢复正常。所有患者未见胸腔内出血的发生，无1例发生针道出血及针道转移。

3 讨论

肺癌的首选治疗方案为手术治疗，但对于因各种原因而无法行手术治疗的肺癌患者，需要各种方法进行综合治疗以提高此类患者的长期生存率[4]。而随着肿瘤治疗技术的不断进步，晚期肿瘤患者的生存期明显延长，患者对生活质量的要求也大大提高，此时作为减瘤术的一些微创治疗越来越显现出其重要地位。热消融治疗肿瘤是近年来出现的新型微创热损伤治疗技术[5]。

微波消融治疗是利用微波的热效应和肿瘤不耐热的特点，通过针式电极在肿瘤内发射微波，极短时间内使局部温度达到100℃，肿瘤组织发生高温炭化而坏死，而周围正常组织损伤很小。由于邻近肿瘤周围正常的肺部气体可提供个热效应，有利于热能的聚集，这就为肺肿瘤的热消融提供了机会[6]。

本研究也显示，CT引导下PMAT可使肿瘤发生坏死、缩小，消融治疗区肿瘤可呈完全坏死，增强CT扫描显示病灶多无强化，或仅有周边部分强化。研究发现，当肿瘤内温度升高达60℃时，肿瘤细胞就会发生凝固性坏死[7]。同时高温可使肿瘤血管发生透壁性坏死，减少肿瘤的血供及肿瘤细胞的扩散和转移。对于直径＜3 cm的肺癌病灶行微波消融治疗时，单电极一次即可完全灭活，而直径＞5 cm的肿瘤形状多成不规则形，容易导致微波消融后肿瘤的残余[8]。有学者指出[9]，要想使其达到完全性坏死，消融范围至少要超出肿瘤边缘0.5～1.0 cm。本研究中肿瘤直径＞3 cm病灶采用2点消融，但仍然发现肿瘤直径＜3 cm的完全消融率明显高于直径＞5 cm者，在完全缓解的6例中5例肿瘤直径＜3 cm，其原因可能是大的肿瘤病灶形状不规则，即使采用2点消融，消融范围仍然不能完全覆盖肿瘤。

Wolf等[10]报道CT引导下经皮肺穿刺PMAT治疗50例82个转移性肺癌，平均随访10个月，肿瘤直径＞3 cm的患者，26%微波消融部位有肿瘤残余，22%的患者有肿瘤复发，1年局部控制率为67%，第1次复发时间平均为16.2个月。PMAT治疗后1年、2年和3年存活率分别为65%、55%、和45%。冯威健等[11]使用针式单极微波消融辐射天线在CT引导下经皮肺穿刺微波消融周围型肺癌，以2 450 MHz的微波、65 W辐射60 s，对20例患者(原发性肺癌8例、转移性肺癌12例)的28个病灶进行治疗，随访3～24个月，16例健在;全部肿块均缩小，13个病灶缩小50%以上，3例病灶消失，有效率为57.1%。本组临床观察17例肺肿瘤患者(原发性肺癌和转移性肺癌)，随访3～30个月，13例健在，CR 2 例(11.78%)，PR 10 例(58.82%)，SD 4 例，PR 1例，中位无病生存期(DFS)14.6月。本组疗效与上述文献报道相近，但1年、2年生存率更高。

目前常采用CT增强扫描来判断肿瘤的治疗效果，可以反映病灶及周围的血供情况，多期增强扫描病灶内部及周边均无强化，说明病灶已无血供，肿瘤组织已发生全部坏死。本组有1个病灶3月后增强CT显示周边有强化，肿块较前略增大，考虑可能与肿瘤体积较大，微波消融不彻底有关。

微波治疗最常见的并发症是气胸，有报道发生率为9% ～52%[12，13]，多为微波穿刺针穿刺所致。本组 3例发生气胸，发生率为13%，其中1例出现大量气胸，随即行胸腔闭式引流48 h后复查胸片显示气胸消失，症状缓解;另2例为少量气胸，未予治疗，1周内自行缓解。本组2例出现少量胸腔积液，未行胸腔穿刺引流，1个月内自行吸收。术后胸腔积液的发生多与肿瘤或周围肺组织受热后局部出现炎性渗出有关[14]。本组术后有13例出现体温升高，可能与术后肿瘤组织坏死吸收及局部受热产生无菌性炎症所致。微波消融治疗可使微小血管凝固闭塞，治疗时注意保护大血管，一般不会引起严重的肺淤血。对于位于纵隔附近，靠近神经、心脏和大血管的肿瘤结节，治疗时应慎重，必要时用注射蒸馏水、无水酒精的治疗方法。此外，微波消融穿刺及拔针的过程中嘱患者屏气，避免发生穿刺针划裂表面肺组织，同时边加热边拔针，可防止针道出血及针道转移。

值得注意的是，对中央型肺癌或肺功能极差的患者不宜施行微波消融治疗;在穿刺中避免损伤胸部大血管和主要支气管，防止引起大血管出血和支气管胸膜瘘，避免出现严重的气胸。术中操作应注意:①穿刺肺最短路径，选择病灶距离胸壁最近为穿刺点，尽量减少对正常肺组织的损伤;②穿刺方向应垂直胸膜，减少对胸膜的切力;③尽量减少肺穿刺次数，避免损伤神经、血管;④穿刺时应快速通过胸膜，以减少对胸膜的损伤。术中密切关注患者生命体征，掌握病情变化，微波消融针在CT引导下刺入胸腔后要确保在肿瘤体内，并在安全消融范围内输出微波，确保每一次消融的安全有效。

综上所述，经皮微波消融治疗肺部肿瘤是安全、微创、近期有效的治疗方法。对因心肺功能障碍等不能行手术治疗及不愿手术的肺癌患者，或出现肺转移的晚期肿瘤患者，可对病灶进行原位有效灭活，减轻患者肿瘤负荷，提高疗效。PMAT有望成为肺癌非手术治疗的重要手段，并将与手术、放疗、化疗、生物治疗、基因治疗等全身治疗手段联合或协同，达到减少肿瘤细胞远处转移，提高患者生活质量，延长生存期的目的。

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