基于环节控制模式规范记录口腔局部麻醉方案

王春燕，徐 刚，孙 辉，李旭奎

西安交通大学口腔医院:1口腔颌面外科;2信息统计中心，西安 710004

口腔局部麻醉是实施口腔治疗的重要前提［1］。口腔局部麻醉方案是指临床医师施予个体患者的具体麻醉策略(即麻醉药、用药剂量和麻醉操作方法等因素)的选择。由于口腔局部麻醉的复杂性、口腔治疗的多样性、患者需求的个性化以及口腔局部麻醉技术的发展性等因素，致使口腔局部麻醉方案呈现多样性和个性化。按照卫生部“电子病历基本规范(试行)”规定［2］，口腔局部麻醉方案不仅属于门诊电子病历处置项目中的文书表达内容，而且国家规定电子病历记录应当按照卫生部“病历书写基本规范”执行，病历记录文书表达即电子病历记录呈现的内容和格式必须符合“规范”要求，即按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历［3］。

目前，规范记录门诊电子病历中的口腔局部麻醉方案必须解决3个基本问题:第一，记录范式。记录范式是指按照卫生部“病历书写基本规范”的条例，对记录文书表达进行的标化规定。尽管“规范”指向电子病历记录呈现的内容和格式，但要求仅限于原则。无论是纸质还是电子病历，规范记录口腔局部麻醉方案表达目前均缺乏医学术语和语序标准，即范式;第二，录入结构化和有序化。电子病历系统要实现对患者信息的采集、存储、传输、加工和服务，必须首先解决患者信息的有序化和结构化［4］。录入结构化和有序化就是在电子病历界面录入记录文书的信息技术。一方面，结构化是通过结构元素实现录入标准医学术语的信息技术。从电子病历视角看，结构元素是指病历中相对独立的、有业务含义的医学术语集合［5］，从医师视角看，它就是专业医师经过分析、归纳、提炼，记录文书表达共性特征而形成的信息集;另一方面，有序化是实现记录文书语序的信息技术;第三，医师书写。临床医师的专业和表达水平直接影响着门诊电子病历记录的规范性［3］。

鉴于上述，该文拟尝试基于结构化的门诊电子病历系统，控制口腔局部麻醉方案的记录范式、内容片断模板和医师书写病历三个环节，探讨实现规范化记录口腔局部麻醉方案的模式即环节控制模式。

1 方法

1．1 设定口腔局部麻醉方案的记录范式

1．1．1 记录要素 虽然口腔局部麻醉方案呈现多样化和个性化，但口腔局部麻醉方案的关键要素包括麻醉解剖部位、麻醉药种类、药物浓度、剂量、辅助添加药物(如血管收缩剂)以及局部麻醉方法。故临床病历记录中至少要详实记录局部麻醉方案的6个关键要素。要素细目集合构成口腔局部麻醉方案结构化元素(如表1所示)。

表1 口腔局部麻醉方案结构化元素表

1．1．2 麻醉药种类 常用的口腔局部麻醉用药包括利多卡因、盐酸布比卡因、阿替卡因、甲哌卡因、丙胺卡因、普鲁卡因等药物［6］。在记录中麻醉药名称应符合上述要求。

1．1．3 药物浓度剂量 门诊局部麻醉用麻醉药浓度由厂家生产产品决定。临床一般不改变成品麻药浓度。以《口腔颌面外科学》为依据［6］，剂量以0．5 ml为基本单位，最小剂量取0．2 ml，最大剂量取4 ml。

1．1．4 辅助添加药物 以《口腔颌面外科学》为依据［6］，在记录中药物名称及比例应符合依据。

1．1．5 局部麻醉方法 以《口腔颌面外科学》为依据［6］，在记录中麻醉方法术语应符合依据。

1．1．6 口腔局部麻醉方案记录程式 记录程式就是口腔局部麻醉方案在病历界面的文本表达方式。标准程式:麻醉解剖部位+麻药浓度+麻药名称+麻药剂量+(辅助添加药物)+局部麻醉方法。例如:“48 2%利多卡因2 ml(无辅助添加药)下颌支内侧隆突注射法”。但在实践中门诊采用的麻药浓度一般是相对恒定的，故可以采用临床程式:麻醉解剖部位+麻药名称+麻药剂量+辅助添加药物+局部麻醉方法。例如:“48利多卡因2 ml(无辅助添加药)下颌支内侧隆突注射”。

1．2 控制内容片断模版

电子病历录入手段应遵循电子病历系统功能规范［7］。内容片段模板输入技术是电子病历系统功能规范可选功能［7］。内容片段模板就是病历记录文书中某一部分内容的结构化工具，其交互元素(结构元素)正是某一部分内容的备选信息集［7］;利用多个内容片段模板排列组合可以实现记录结构化和有序化。

1．2．1 操作环境和技术支持 从客户端以模板管理权限进入旌旗口腔门诊电子病历系统。该系统提供各类字典模块形成内容片断模板。

1．2．2 构建口腔局部麻醉方案的内容片段模板

在旌旗口腔门诊电子病历系统的病历基本信息模块中，在处置模块下新增所需要的节点和子节点并保存，节点就是内容片段模板的基本构件元素，节点名称依据口腔局部麻醉方案记录范式的记录要素赋值，对应的子节点就是内容片断模板的交互元素，依据口腔局部麻醉方案结构化元素赋值(如表2所示)。

1．2．3 应用口腔局部麻醉方案的内容片段模板

在旌旗口腔门诊电子病历系统的电子病历管理模块下，进入某病对应的处置子模板界面，按口腔局部麻醉方案临床记录程式，依次将系统内置的麻醉解剖部位节点和处置字典中新增的纪录要素节点一并拖动到子模板中麻醉记录的位置，保存模板。

1．3 规范医师病历书写

首先，临床医师要意识到病历记录在临床、科研和教学等方面的重要性;其次，医师要认真学习有关病历书写的法律、法规和规章制度;然后，医师要掌握口腔局部麻醉方案的诸多特点和记录程式;最后，按照“病历书写规范”的要求，利用结构化病历模版认真记录临床病历内容。

表2 节点以及子节点赋值表

2 结果

应用病历记录环节控制模式，不仅西安交通大学口腔医院门诊临床科室实现了规范记录口腔局部麻醉方案的目标，而且简化了门诊医师的病历记录工作;另一方面，既符合卫生部“病历书写基本规范”，又符合其“电子病历基本规范(试行)”要求。

3 讨论

3．1 电子病历内容记录规范

电子病历系统规范只是对电子病历系统所具备的功能的客观描述，并不包括对功能的使用和应用管理上的要求。规范化记录病历内容尚需要在使用电子病历和应用管理环节实现，换言之，规范局部麻醉方案记录是电子病历使用和应用管理的要求，目前尚没有国内统一的规范。该文基于西安交通大学口腔医院口腔门诊电子病历系统的功能、口腔局部麻醉的特点和卫生部“病历书写基本规范”要求，提出了门诊电子病历口腔局部麻醉方案记录规范:利用电子病历系统的内容片段模板录入口腔局部麻醉方案记录程式。由于口腔局部麻醉方案具有病历内容共性属性，故口腔局部麻醉方案记录规范可以引用到其他共性病历内容中。

3．2 病历记录环节控制模式

3．2．1 通用模式 该文尝试的病历记录环节控制模式是基于控制病历内容的记录范式、内容片断模版和医师书写病历三个环节。记录范式实质是抽象的标化规定，内容片断是电子病历系统软件内置功能，医师书写是个人能力。鉴于控制三个环节的技术层面是非特异性的，故病历记录环节控制模式可以作为规范记录病历内容的通用模式被引用。

3．2．2 可更新模式 鉴于病历内容的记录范式和内容片断模版具有可修改性，该文尝试的模式可以随口腔局部麻醉的发展、临床实际需要以及相关科研需求更新。

3．3 病历质量控制

病历质量控制包括病案管理质量控制和病历书写内容质量控制两部分。病历内容质量控制主要通过对病历书写质量进行监控，从格式到内容(如诊疗措施的合理性、及时性，等)进行全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点［1］。病历内容质量控制可以利用专用软件［8-9］、细化病历模板和管理制度［10］实现。该研究凭借控制技术层面的记录范式和内容片断模板有效地实现了病历书写内容环节质量监控。

3．4 数据挖掘

电子病历系统为医疗、科研、教学提供了极其宝贵的基础资料。建立结构化电子病历的最终目标是实现卫生信息的交换和共享。利用该文探讨的模式，不仅病历内容记录规范而且病历内容基于记录范式以记录程式存储，为以后涉及局部麻醉的电子病历数据挖掘和数据共享提供了基础。

综合上述，病历记录环节控制模式，不仅可以规范记录口腔局部麻醉方案，而且达到了病历质量控制和服务于教学科研的目的;另一方面，病历记录环节控制模式具备应用通用性属性。

［1］余擎，李鹏，李明伟．口腔局部麻醉策略与技术［J］．中国实用口腔科杂志，2012，(7):394-399

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［3］常艳群，秦成勇，孙广恭．最新病历书写基本规范解读［M］．北京:军事医学科学出版社，2011:258

［4］刘若中，林晓东．电子病历的优化研究与应用［J］．西部医学，2008，(4):894-896

［5］万小娜，陈盛双，张卓．多目标动态规划在电子病历结构化的应用［J］．计算机工程与应用，2012，48(35):218-223

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