我院门诊患者质子泵抑制剂用药合理性分析

王文学

质子泵抑制剂是在门诊处方中应用相对较广的一类药物。该类药物是苯并咪唑化合物的衍生物，具有弱碱性，容易通过细胞膜，在到达胃壁细胞的酸性环境后，与其中的氢离子作用，离子化后的活性化合物对H+-K+-ATP酶有较强的抑制作用，故而能够抑制胃酸的分泌，用于治疗多种胃酸分泌相关性的消化系统疾病，如胃溃疡、卓-艾综合征、胃食管反流病以及Barrett食管等[1]。目前，开封市杞县人民医院使用的该类药物主要有奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑以及埃索美拉唑等，其中奥美拉唑和泮托拉唑有口服和注射两种剂型，余均只有口服剂。鉴于该类药物每个月在门诊药房销量均较大，本研究对2012年1-3月间门诊处方该药的使用情况进行了统计分析，以便及时发现不合理用药现象并予以纠正，结果报道如下。

1 资料与方法

查询我院门诊西药房2012年1月1日-3月31日所有处方，应用Excel软件进行登记汇总，汇总项目包括患者年龄、就诊科室、临床诊断、用药和处方金额等信息。将使用质子泵抑制类药物的处方进行再次汇总，按照“四查十对”标准对处方进行分析。对处方用药的合理性判定标准依照药品说明书、中华人民共和国药典以及相关疾病治疗指南。

2 结果

2.1 科室分布情况 共统计门诊西药房处方55784张，其中含有质子泵抑制剂类药物的处方有2347张，构成比为4.21%，使用量最大的是消化内科，构成比为63.7%，其次为心内科，构成比为7.1%，外科系统用药量构成比为10.4%，见表1。

表1 质子泵抑制剂用药科室分布

2.2 诊断分布情况 2347张处方中与用药相符的诊断包括胃溃疡（根除HP治疗）、胃炎、十二指肠溃疡、反流性食管炎、胃食管反流病（GERD）等，共有1568张，构成比为66.8%；欠合理的诊断包括消化不良、腹痛待查、呕吐待查等，有547张，构成比为23.3%；完全与用药不符的诊断有糖尿病、支气管炎、胸闷待查、焦虑、冠心病、高血压、功能性腹泻、头痛、慢性咽炎、骨折术后等，有197张，构成比为8.4%；另有35张处方诊断项空缺，构成比为了1.5%。

2.3 用药品种情况 2347张处方中使用奥美拉唑最多，有1084张（46.2%）、其次为泮托拉唑，有512张，构成比为21.8%；使用兰索拉唑处方有411张，构成比为17.5%；雷贝拉唑为227张，构成比为9.7%；埃索美拉唑为113张，构成比为4.8%。

2.4 联合用药情况 临床上多数情况下会将质子泵抑制剂与其它类药物联合用药，以达到更好的治疗效果。较常见的联合用药包括联合抗菌药物控制幽门螺杆菌感染、与其他胃粘膜保护剂合用控制溃疡症状等，但也存在一些不相关的联用，如降糖药、调血脂药、循环系统用药等。本组研究中合并用药处方有2276张，构成比为96.97%，见表2。

表2 合并用药情况

3 讨论

本组观察从用药科室、诊断相符性、用药品种选择和联合用药4个方面对我院门诊质子泵抑制剂使用情况进行了统计。由结果可以看出：（1）该药几乎在各科室都有应用，主要集中在消化内科（63.7%），这与该类药物的临床适应证有关。另外有患者该次就诊主要疾患非消化系统疾病，但是本身合并有消化性溃疡、慢性胃炎等疾病，有应用质子泵抑制剂的适应证并需要该类药物，故存在有非消化内科医师开药的情况。再者，该种情况还提示了门诊导诊分诊工作可能存在不足，部分文化层次较低患者弄不清所患疾病应该就诊的正确专科，导致挂号错误。以上属于有用药适应证、用药合理的情况。在审核处方时，也发现一些用药可能不合理的情况，比如骨科手术后，给患者开具奥美拉唑胶囊，此种情况药房工作人员和处方医师曾多次交流，但医师解释骨折患者卧床休息时间较长，活动较少，胃肠动力不足，需使用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，保护胃粘膜，本研究认为该种情况不属于该类药物的适应证，但尚需要与医师取得一致意见。（2）从诊断与用药相符性分析，本组观察统计诊断与用药相符处方数约构成比为66.8%，余者为诊断欠合理或绝对不合理以及无诊断的情况。但是，诊断与用药不符者也并非完全用药不合理，例如，心血管内科有78例诊断为冠心病、高血压的患者，处方开具药物包括阿司匹林或者氯吡格雷，询问患者，有长期服用该类药物病史，故考虑使用质子泵抑制剂乃是为了对抗该类药物对胃粘膜的损伤，用药合理。骨科一部分诊断为骨质增生、关节炎的患者，接受糖皮质激素、非甾体类抗炎药物的治疗，医师同时给开具了质子泵抑制剂保护胃粘膜。有循证医学证据表明[2]，质子泵抑制剂能够在不停用非甾体类抗炎药的情况下有效缓解该类药物引起的胃肠道损害，且疗效优于H2受体拮抗剂，故此种情况也属于合理用药范围。但是，消化内科有一部分诊断为腹痛待查、功能性腹泻的患者，开具质子泵抑制剂，药房工作人员询问患者，考虑其可能向医师反应了有胃痛等不适症状，医师即给予该类药物，但本研究认为该类疾病不是质子泵抑制剂的适应证，属于用药不合理范畴。（3）本组观察发现不同品种质子泵抑制剂中药物使用量依次为奥美拉唑>泮托拉唑>兰索拉唑>雷贝拉唑>埃索美拉唑。奥美拉唑是第一个上市的质子泵抑制剂类药物[3]，多年来在临床上有广泛的使用，医师对该药的药效以及安全性了解最多，便于控制和给药，加之其价格在该类药中最为低廉，故而使用仍然最多。兰索拉唑为第二代质子泵抑制剂，与奥美拉唑相比具有较高的生物利用度，其治疗剂量在不同的疾病有较大差异，医师应把握好用药剂量。雷贝拉唑和埃索美拉唑为新一代的质子泵抑制剂，其抑制H+-K+-ATP酶的作用更强，且具有起效快、个体差异小、作用稳定持久等优点[4]，但是这2个药物上市时间较短，医师使用经验有限，加上价格相对较贵，故而临床使用受到了一定的限制。（4）从联合用药角度考虑，质子泵抑制剂作为一种胃粘膜保护剂，常见与具有胃肠道刺激作用的药物合用，能降低胃肠不良反应。另外应该注意到，在考虑有用药适应证的同时，也需要考虑联合给药带来的药物作用的改变，如在神经内科、心内科，可见一部分处方中质子泵抑制剂与地西泮、阿普唑仑、硝苯地平等合用，由于质子泵抑制剂有肝药酶抑制作用，会减慢上述药物的代谢，从而使其作用增强，故而医师在合并给药时，应考虑调整剂量的问题。质子泵抑制剂抑制胃酸分泌会造成胃内pH值升高，会使得一些控、缓释剂型受到影响，药物有可能会加速溶出，从而失去了其长效机制，医师也应该考虑在内。

[1]于成功，吴寒.质子泵抑制剂的临床应用与研究进展[J].中华消化内镜杂志，2007，24(1)：74.

[2]Hendel J，Hendel L，Aggestrup S.Morning or evening dosage of omepra-zole for gastro-esophageal reflux disease [J].Aliment Pharmacol Ther，1995，9(6)：693-697.

[3]许国铭，钟捷.质子泵抑制药-基础与临床[M].上海：上海科技教育出版社，2004：975.

[4]Zeng S.Drag metabolism[A].//Zhou Q.Metabolic drag interactions[M].Hangzhou：Zhejiang University Press，2004.